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惡性腫瘤的一級(jí)預(yù)防又稱病因?qū)W預(yù)防，是針對(duì)已知的病因或危險(xiǎn)因素采取有效和適宜的干預(yù)措施，達(dá)到阻斷或降低惡性腫瘤發(fā)生的目的。肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，包括兩種主要病理組織學(xué)類型，分別為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA)，HCC占我國(guó)肝癌總數(shù)的83.9%~92.3%。目前，我國(guó)人群水平上的早期肝癌篩查效果仍不理想，肝癌外科治療術(shù)后5年患者復(fù)發(fā)率高，因此，肝癌的預(yù)防至關(guān)重要。我國(guó)肝癌的病因?qū)W相對(duì)比較明確，主要病因包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、黃曲霉毒素(aflatoxins, AFs)、藍(lán)藻毒素、吸煙、飲酒、肥胖、糖尿病和代謝綜合征等。

實(shí)施肝癌病因的一級(jí)預(yù)防措施是降低我國(guó)肝癌疾病負(fù)擔(dān)的重要途徑，包括乙型肝炎(乙肝)疫苗接種、清除相關(guān)病原體感染、避免致癌物質(zhì)暴露以及改變高危致癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的生活方式等。依據(jù)在我國(guó)人群中開(kāi)展并獲得的肝癌一級(jí)預(yù)防證據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(GRADE)系統(tǒng)(表1)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情提出如下中國(guó)肝癌一級(jí)預(yù)防共識(shí)，以期推進(jìn)我國(guó)肝癌的有效預(yù)防。

表1 根據(jù)GRADE分級(jí)修訂的肝癌一級(jí)預(yù)防證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)

注：GRADE:推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)

中國(guó)肝癌的流行病學(xué)

盡管我國(guó)肝癌的人口標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率近年來(lái)呈現(xiàn)逐步穩(wěn)定下降趨勢(shì)，但發(fā)病粗率仍維持在一個(gè)相對(duì)高水平，肝癌的5年相對(duì)生存率僅為12.1%，肝癌好發(fā)于男性，男女比例約為3.5∶1。國(guó)際癌癥研究署最新發(fā)布的全球惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)(GLOBOCAN 2012)中，2012年世界約有78.2萬(wàn)例新發(fā)肝癌，74.6萬(wàn)例肝癌死亡，其中，中國(guó)新發(fā)肝癌占50.5%，肝癌死亡占51.3%。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的2014年我國(guó)腫瘤數(shù)據(jù)顯示，肝癌新發(fā)病例36.5萬(wàn)例，肝癌新死亡病例31.9萬(wàn)例。其中男性新發(fā)病例26.9萬(wàn)例，發(fā)病率為38.37/10萬(wàn)，占男性所有新發(fā)惡性腫瘤的12.72%，位居第3位；男性新死亡病例23.4萬(wàn)例，死亡率為33.32/10萬(wàn)，占所有惡性腫瘤新死亡病例的16.12%，位居第2位。女性肝癌新發(fā)病例9.6萬(wàn)例，發(fā)病率為14.38/10萬(wàn)，占女性所有惡性腫瘤的5.68%，位居第7位；女性肝癌新死亡病例8.5萬(wàn)例，死亡率為12.78 /10萬(wàn)，占所有惡性腫瘤新死亡病例的10.07%，位居第3位。我國(guó)肝癌平均發(fā)病年齡近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，根據(jù)全國(guó)22個(gè)腫瘤登記點(diǎn)連續(xù)性的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，我國(guó)男性肝癌的平均發(fā)病年齡由2000年的58.80歲增加至2014年的62.35歲，女性由2000年的64.02歲增加至2014年的68.99歲。因此，在常規(guī)關(guān)注50~59歲年齡組的同時(shí)，60~69歲年齡組正成為我國(guó)肝癌高發(fā)人群，需引起重視。

慢性HBV感染與肝癌

慢性HBV感染是我國(guó)肝癌的最主要病因，約85%的HCC患者攜帶HBV感染標(biāo)志。HBV感染與HCC發(fā)生的相關(guān)性在20世紀(jì)70年代末確立。在慢性HBV感染人群中，HBV基因型、血清HBV DNA高載量、HBeAg狀態(tài)和病毒變異的存在等，以及感染者伴有肝硬化與HCC發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。在排除年齡和性別等影響因素后，與HBsAg和HBeAg均陰性者比較，HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為9.6，HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性者發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為60.2。持續(xù)血清HBV DNA高載量人群發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)較基線低載量人群顯著增高。HBV共有A~J 10種基因型，分布具有顯著的地理特征。我國(guó)HBV基因型分布主要為C型(68.3%)和B型(25.5%)，其中C2型占58.0%，C1型占10.7%，B2型占27.3%�；旌闲驼�5.7%，D型占1.5%。HBV C型在長(zhǎng)江以北所占比例高于長(zhǎng)江以南地區(qū)，B型分布與C型相反。

HBV主要經(jīng)血或血制品、性接觸和母嬰傳播，母嬰傳播是慢性HBV感染的主要途徑之一，若母親為HBeAg陽(yáng)性，新生兒感染后的慢性化率可高達(dá)90%。兒童和成人通過(guò)破損皮膚、黏膜和性接觸可導(dǎo)致水平傳播，HBV感染的慢性化與低年齡感染密切相關(guān)，但5歲后發(fā)生HBV感染，仍約有5%~10%的感染者發(fā)展為慢性。目前，我國(guó)實(shí)施對(duì)獻(xiàn)血人員嚴(yán)格的HBsAg和HBV DNA篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)源性感染控制后，因醫(yī)療器械侵入性診療操作和不安全注射引起的HBV感染極大降低。由破損皮膚、黏膜、性接觸傳播和公共服務(wù)行業(yè)等某些意外暴露仍可導(dǎo)致兒童和成人的水平傳播。

乙肝疫苗接種的建議

接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最經(jīng)濟(jì)有效的方法，接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒、15歲以下未免疫人群和高危人群。國(guó)家衛(wèi)生部(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))于1992年將乙肝疫苗納入付費(fèi)的兒童計(jì)劃免疫管理，2002年起實(shí)施乙肝疫苗免費(fèi)，2005年起全部實(shí)施免費(fèi)接種。新生兒需接種3劑乙肝疫苗，即出生24 h內(nèi)盡早接種第1劑疫苗，間隔1個(gè)月和6個(gè)月分別注射第2、3劑。對(duì)于HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生24 h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)和乙肝疫苗。自2016年11月起，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))更新了兒童免疫程序，建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親所生兒童接種第3劑乙肝疫苗1~2個(gè)月后，進(jìn)行HBsAg和抗HBs檢測(cè)。若發(fā)現(xiàn)HBsAg陰性、抗HBs<10 mIU/ml，按0、1、6程序再接種3劑乙肝疫苗。

1992年在乙肝免疫納入免疫計(jì)劃之前，全國(guó)1~59歲人群HBsAg攜帶率為9.75%，其中1~4歲兒童HBsAg攜帶率與成人持平。隨著乙肝疫苗被納入免疫規(guī)劃，疫苗的母嬰阻斷效果逐漸顯現(xiàn)。2014年全國(guó)1~29歲人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg陽(yáng)性率分別為0.32%、0.94%和4.38%。接種乙肝疫苗不僅能預(yù)防HBV感染，還可預(yù)防由此所導(dǎo)致的肝癌。一項(xiàng)納入約8萬(wàn)名新生兒、具有同齡人平行對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的啟東市乙肝干預(yù)研究報(bào)道，新生兒期接種乙肝疫苗，對(duì)成年期慢性HBsAg攜帶的保護(hù)率超過(guò)72%，對(duì)30歲以下人群肝癌發(fā)生的保護(hù)率為84%。

未完成全程免疫的兒童需及早補(bǔ)種乙肝疫苗，盡管目前對(duì)在10~14歲期間補(bǔ)種乙肝疫苗的局部人群隨訪15年后，尚未在33歲之前的人群中觀察到對(duì)肝癌的預(yù)防效果，但兒童補(bǔ)種乙肝疫苗預(yù)防HBV感染仍收效明顯。母親為HBsAg陽(yáng)性者，在抗HBs轉(zhuǎn)陰后仍是HBV感染發(fā)生的高危人群。有研究顯示，完成全程乙肝疫苗接種的兒童，母親為HBsAg陽(yáng)性者，在10~14歲期間再接種1劑10 μg疫苗，可使成年后HBsAg陽(yáng)性率由7.21%下降至3.09%，而母親為HBsAg陰性者，乙肝疫苗全程免疫后的保護(hù)效果可持續(xù)到成年，無(wú)需再接種。對(duì)兒童進(jìn)行查漏補(bǔ)種、對(duì)成人高危人群接種乙肝疫苗可有效地控制慢性HBV感染，推測(cè)也能降低接種人群發(fā)生HCC風(fēng)險(xiǎn)。但目前尚缺乏對(duì)既往疫苗接種者實(shí)施乙肝疫苗再接種，以及在成人高危人群中接種乙肝疫苗預(yù)防肝癌的臨床證據(jù)。

HBV感染孕婦所娩嬰兒接種乙肝疫苗聯(lián)合注射HBIG后，仍有約5%~10%發(fā)生免疫阻斷失敗。孕婦外周血HBV DNA高載量是母嬰傳播及疫苗阻斷失敗最主要的高危因素。對(duì)高病毒血癥孕婦在孕晚期口服核苷(酸)類似物進(jìn)行抗病毒干預(yù)能進(jìn)一步降低HBV母嬰傳播，提高乙肝疫苗免疫效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)我國(guó)高病毒血癥孕婦的多中心、前瞻性研究表明，在孕晚期口服拉米夫定或替比夫定(妊娠B級(jí)藥物)的抗病毒干預(yù)能進(jìn)一步降低嬰兒疫苗免疫阻斷失敗發(fā)生率。使用替諾福韋酯針對(duì)高病毒血癥孕婦、隨機(jī)對(duì)照的多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，在妊娠30~32周開(kāi)始服藥，在嬰兒出生后28周，服藥組的母嬰傳播發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，并且服藥母親無(wú)明顯不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)增加新生兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前尚未獲得在孕晚期口服核苷(酸)類似物進(jìn)行抗病毒干預(yù)聯(lián)合新生兒疫苗免疫預(yù)防肝癌發(fā)生終點(diǎn)的臨床證據(jù)，推測(cè)通過(guò)降低HBV感染可降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：(1)所有新生兒應(yīng)按0、1、6程序接種3劑乙肝疫苗，未完成全程接種的兒童應(yīng)及早補(bǔ)種乙肝疫苗(A1)。(2)對(duì)于母親為HBsAg陽(yáng)性的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早(最好在出生后12 h內(nèi))接種乙肝疫苗，同時(shí)在不同部位注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗(A1)。在接種第3劑乙肝疫苗1~2個(gè)月后進(jìn)行HBsAg和抗HBs檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)HBsAg陰性、抗HBs<10 mIU/ml，再接種3劑乙肝疫苗(B2)。(3)對(duì)高病毒血癥孕婦，具體參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)最新制訂的感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)。(4)在完成新生兒期乙肝疫苗全程免疫后，若母親為HBsAg陽(yáng)性，在抗HBs轉(zhuǎn)陰后應(yīng)再接種至少1劑乙肝疫苗，而母親為HBsAg陰性者，抗HBs轉(zhuǎn)陰后無(wú)需再接種(A2)。(5)在保持新生兒和兒童高水平免疫接種率的基礎(chǔ)上，如下人員需接種乙肝疫苗：醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、接受器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易受外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性性行為者、有多個(gè)性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等(C2)。

慢性乙肝、慢性丙肝患者的抗病毒治療建議

慢性乙肝治療的目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC發(fā)生和其他并發(fā)癥的發(fā)生；慢性丙肝抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償肝硬化、肝衰竭或肝癌。臨床實(shí)踐中已有充分的證據(jù)表明，不論是核苷(酸)類似物，還是干擾素，長(zhǎng)期抗病毒治療均可減少慢性乙肝患者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，多個(gè)臨床指南均將抗病毒治療作為防治乙肝相關(guān)性肝癌發(fā)生的重要手段。對(duì)于慢性丙肝，抗病毒治療且獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，可顯著降低HCC發(fā)生。我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)共納入157 570例慢性乙肝患者和61 823例慢性丙肝患者抗病毒治療方案的大樣本隊(duì)列研究顯示，抗病毒治療可顯著降低肝癌的發(fā)生率和死亡率。HBV基因型B與C在核苷(酸)類似物治療效果上未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

目前，大部分慢性乙肝和慢性丙肝抗病毒治療降低肝癌發(fā)病率的報(bào)道來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和其他國(guó)家地區(qū)，尚缺乏我國(guó)大陸地區(qū)的研究證據(jù)，亟需建立大型、多中心研究隊(duì)列評(píng)估慢性乙肝和丙肝抗病毒治療對(duì)肝癌發(fā)病率和死亡率的影響。

推薦意見(jiàn)：慢性乙肝和慢性丙肝患者的抗病毒治療，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制訂的相關(guān)指南進(jìn)行正規(guī)抗病毒治療。

預(yù)防AFs暴露的建議

AFs是黃曲霉菌和寄生曲霉菌的呋喃香豆素衍生物，熱帶和亞熱帶的濕熱氣候有助于霉菌生長(zhǎng)。AFs主要污染糧油食品、動(dòng)植物食品等，主要為花生和玉米，此外，大米、小麥、豆類、堅(jiān)果類、肉類、乳及乳制品、水產(chǎn)品、干制食品(如干辣椒)和發(fā)酵食品(如豆豉、醬油等)等均可能存在AFs污染。由于氣候溫暖濕潤(rùn)，我國(guó)華東、華南、西南、華中地區(qū)食物中AFs污染較為嚴(yán)重，而其他地區(qū)污染相對(duì)較輕。AFs已發(fā)現(xiàn)20余種亞型，較為常見(jiàn)的有AFB1、AFB2、AFG1、AFG2 、AFM1和AFM2等，其中AFB1具有最強(qiáng)的致癌性，AFM1是AFB1在體內(nèi)羥化后的代謝產(chǎn)物，常見(jiàn)于肉類、乳及乳制品中，可在人類尿液中檢測(cè)到。血清AFs白蛋白加合物和尿黃曲霉B1－N7－鳥(niǎo)嘌呤(aflatoxin－B1－N7－guanine, AFB1－N7－GUA)加合物是人群AFs內(nèi)暴露的經(jīng)典標(biāo)志物，被廣泛用于流行病學(xué)研究。

AFs作用的靶器官主要為肝臟，1993年國(guó)際癌癥研究署將AFs確定為Ⅰ類人類致癌物，是科學(xué)家較早確立的肝癌病因，隨著HBV感染與肝癌發(fā)生相關(guān)性的建立，Ross等通過(guò)分析上海地區(qū)人群中AFs暴露與HBsAg狀態(tài)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)AFs與HBV感染之間存在協(xié)同致癌作用。我國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)80年代早期即發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的AFs暴露水平顯著高于低發(fā)區(qū)人群，在追蹤隨訪高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性隊(duì)列人群10年中肝癌的發(fā)生情況后，發(fā)現(xiàn)AFs暴露增加HBV感染人群肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3.5倍。有研究表明，慢性HBV感染是我國(guó)高發(fā)區(qū)肝癌發(fā)生的主因，AFs暴露是主要輔因。在我國(guó)臺(tái)灣澎湖列島的肝癌患者、廣西壯族自治區(qū)的肝癌患者以及重慶地區(qū)的肝癌患者中所進(jìn)行的多項(xiàng)病例對(duì)照研究，結(jié)果均顯示，AFs高暴露與HCC發(fā)生有關(guān)，以及AFs高暴露與HBV的正交互作用增加HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最近，通過(guò)對(duì)腫瘤基因組突變特征的分析研究顯示，我國(guó)肝癌人群中約10%帶有AFs暴露的分子標(biāo)志，遠(yuǎn)高于其他國(guó)家地區(qū)的HCC患者，在我國(guó)香港地區(qū)，帶有AFs暴露分子標(biāo)志的肝癌高達(dá)16%。

明確AFs暴露為我國(guó)肝癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素后，政府牽頭的改糧防霉工程是最有力的一級(jí)預(yù)防措施。在江蘇省啟東市，由政府宣傳引導(dǎo)高發(fā)區(qū)居民改變主食結(jié)構(gòu)，降低AFs暴露，并根據(jù)兩個(gè)可能的污染源頭，分別為谷物生長(zhǎng)后期和谷物收割后的不恰當(dāng)儲(chǔ)存過(guò)程，改變收割、晾曬和儲(chǔ)存方式，減少AFs產(chǎn)生，已證實(shí)改糧防霉措施能顯著降低居民AFs的暴露水平，全人口肝癌發(fā)病率和死亡率由此顯著降低，特別是在25~39歲年齡組的青年人群中。通過(guò)這些措施以及相關(guān)改良飲水措施的實(shí)施，全人群肝癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率由1975年的58.93/10萬(wàn)下降到2015年的23.68/10萬(wàn)，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率由1975年的48.25/10萬(wàn)下降到2015年的19.69/10萬(wàn)。目前在啟東現(xiàn)場(chǎng)所觀察到的肝癌死亡率下降的65%可歸于政府主導(dǎo)的改糧防霉措施。

針對(duì)AFs已暴露人群的化學(xué)預(yù)防研究證據(jù)主要集中于啟東現(xiàn)場(chǎng)。一項(xiàng)采用吡噻硫酮對(duì)高危人群進(jìn)行的干預(yù)試驗(yàn)顯示，受試者每周服用500 mg吡噻硫酮與未服用吡噻硫酮的對(duì)照組比較，尿中AFM1排泄量可降低51%，另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的葉綠酸化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)結(jié)果顯示，每日3次服用葉綠酸者與服用安慰劑者比較，尿中AFB1－N7－GUA水平可下降55%。隨后西蘭花苗作為AFs化學(xué)預(yù)防物的系列研究也證實(shí)了相似效應(yīng)。

推薦意見(jiàn)：(1)糧油中AFs水平監(jiān)測(cè)應(yīng)作為食品監(jiān)測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目，特別是對(duì)重點(diǎn)地域和重點(diǎn)食物(A1)。重點(diǎn)監(jiān)控地域?yàn)槿A東、華南、西南和華中等地區(qū)氣候溫暖濕潤(rùn)區(qū)域；重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)管的食物為花生及花生油、玉米、散裝食用植物油等。(2)在當(dāng)前我國(guó)食品中已規(guī)定AFB1的限量標(biāo)準(zhǔn)中，增加AFs總量限制標(biāo)準(zhǔn)的食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系(A1)。(3)防范AFs暴露的個(gè)體行為，在溫暖潮濕的南方地區(qū)，注意糧油食品的干燥和通風(fēng)保存與儲(chǔ)存，并盡量減少儲(chǔ)存時(shí)間。避免廚房竹木制廚餐具的霉變，特別是竹木制菜板、筷子、筷籠、飯勺等廚餐具的清洗和干燥儲(chǔ)存，避免AFs產(chǎn)生，減少個(gè)體暴露風(fēng)險(xiǎn)(A1)。(4)在AFs既往高暴露人群，可考慮口服西蘭花等化學(xué)預(yù)防食物(B2)。

避免其他環(huán)境因素和相關(guān)行為危險(xiǎn)因素的建議

微囊藻毒素(microcystins, MC)是水體富營(yíng)養(yǎng)化后藍(lán)藻水華產(chǎn)生的次生污染物，其亞型多達(dá)上百種，但以毒性強(qiáng)、檢出多的MC－LR亞型最具代表性。MC－LR性質(zhì)穩(wěn)定，常規(guī)水處理工藝及食物烹制方法均難以有效去除，因而一旦污染水體，人類可經(jīng)飲水及食用水產(chǎn)品(魚(yú)、貝類等)或水生禽類(鴨、鵝等)受到暴露。已有研究顯示，MC不僅具有強(qiáng)烈的急性肝腎毒性，還具有多種形式的慢性毒性危害，尤其是其對(duì)肝腫瘤的促進(jìn)效應(yīng)受到廣泛關(guān)注。近年來(lái)動(dòng)物和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)也提示，MC可能具有致癌效應(yīng)，但因缺乏對(duì)人類致癌的充足證據(jù)，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將MC－LR歸為2B級(jí)致癌物。早年在我國(guó)南方地區(qū)的一些人群中所開(kāi)展的生態(tài)學(xué)研究以及最近進(jìn)行的病例對(duì)照研究均表明，MC可能是促進(jìn)HCC發(fā)生的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。但其與肝癌的相關(guān)性還有待大型的前瞻性隊(duì)列研究予以證實(shí)。

多種可干預(yù)的個(gè)體行為方式在肝癌發(fā)生發(fā)展中也具有重要作用，包括以下內(nèi)容。

1.吸煙：綜合38項(xiàng)隊(duì)列研究和58項(xiàng)病例對(duì)照研究的meta分析提示，吸煙對(duì)肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.51(95%CI為1.37~1.67)。吸煙可加重肝纖維化程度，增強(qiáng)HBV和HCV的致癌作用。我國(guó)研究顯示，吸煙與HBV感染間存在正向交互作用，與HBsAg陰性不吸煙者比較，HBsAg陽(yáng)性不吸煙者的肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為7.66(95% CI為6.05~9.71)，HBsAg陽(yáng)性吸煙者為15.68(95% CI為12.06~20.39)。

2.飲酒：一項(xiàng)薈萃112項(xiàng)流行病學(xué)研究的分析顯示，飲酒與肝癌風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著劑量反應(yīng)關(guān)系，與不飲酒者比較，飲酒12 g/d、50 g/d、100 g/d和125 g/d者肝癌發(fā)病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.08(95% CI為1.04~1.11)、1.54 (95 % CI為1.36~1.74) 、2.14 (95 % CI為1.74~2.62) 、3.21 (95 % CI為2.34~4.40)和5.20 (95 % CI為3.25~8.29)，飲酒與肝炎之間存在交互作用。但目前中國(guó)人群中仍缺乏飲酒類型和模式與肝癌風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)化研究。

3.肥胖和糖尿病：國(guó)際上多項(xiàng)研究確定了肥胖與肝癌的相關(guān)性，最新meta分析結(jié)果顯示，在亞洲人群中，與正常體重者比較，男女性的肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均因肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2)而增加，其中男性的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.57(95% CI為1.32~1.87)，女性為1.53(95% CI為1.14~2.06)。近幾年我國(guó)3項(xiàng)>10萬(wàn)人的大型隊(duì)列研究結(jié)果均提示，糖尿病可增加肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.50~1.65。

4.飲食和營(yíng)養(yǎng)：我國(guó)上海人群隊(duì)列研究顯示，以蔬菜為基礎(chǔ)的膳食模式可顯著降低肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與攝入四分位數(shù)最低組比較，四分位數(shù)最高組發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性為0.58(95% CI為0.40~0.84)；膳食來(lái)源和補(bǔ)充劑來(lái)源的維生素E均可降低肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，HR分別為0.60(95% CI為0.40~0.89)和0.52(95% CI為0.30~0.90)；在該人群中的最新研究還顯示，膳食來(lái)源的錳對(duì)肝癌具有保護(hù)作用(HR=0.51, 95% CI為0.35~0.73)。

推薦意見(jiàn)：(1)飲水質(zhì)量監(jiān)控：建議對(duì)水源為地表水的飲用水將MC－LR的監(jiān)測(cè)列入水質(zhì)常規(guī)指標(biāo)(B1)。(2)淡水水產(chǎn)食品質(zhì)量監(jiān)控：在藍(lán)藻水華易暴發(fā)的夏秋季節(jié)，將淡水水體生產(chǎn)的水產(chǎn)品(魚(yú)、蝦、食用藻等)或水生禽類(鴨、鵝等)的MC－LR監(jiān)測(cè)作為食品監(jiān)測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目(B1)。(3)防范MC暴露的措施：在藍(lán)藻水華暴發(fā)地區(qū)，當(dāng)?shù)刈詠?lái)水廠可增加活性炭吸附和膜處理工藝以強(qiáng)化深度凈水工藝；對(duì)于居住在水華頻繁發(fā)生區(qū)域的家庭，可使用家庭終端凈水器保證水質(zhì)安全(B1)。(4)防范MC暴露的個(gè)體行為：避免食用水華發(fā)生水域的水產(chǎn)品；家用飲水機(jī)和桶裝水避免陽(yáng)光直射，防止綠藻生長(zhǎng)；避免桶裝水長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存(B1)。(5)吸煙者應(yīng)戒煙：包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等(A1)；不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙(B1)；在人群中推行綜合性控?zé)煷胧�，提高民眾�?duì)煙草危險(xiǎn)性的認(rèn)知。(6)酗酒者應(yīng)戒酒：飲酒者的飲酒量應(yīng)<12 g/d(A1)。(7)有肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)定期檢測(cè)血糖，糖尿病患者應(yīng)通過(guò)合理服藥、控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉等方式嚴(yán)格控制血糖水平(A1)。(8)保持健康體重：超重肥胖者應(yīng)通過(guò)良好飲食習(xí)慣、增加身體運(yùn)動(dòng)等措施減輕體重(B1)。(9)提倡以蔬菜為基礎(chǔ)的膳食模式，多食用新鮮蔬菜水果，適量補(bǔ)充芹菜、蘑菇類、蔥屬類蔬菜、豆類及豆制品等單個(gè)食物或食物組以及膳食來(lái)源或補(bǔ)充劑來(lái)源的維生素E(B1)。

目前，我國(guó)腫瘤登記地區(qū)人群肝癌發(fā)病數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2000—2011年間，中國(guó)肝癌世界人口標(biāo)化率平均每年以1.8%的幅度下降，可見(jiàn)過(guò)去采取的病因?qū)W預(yù)防措施，包括乙肝疫苗接種、控制食物中AFs和水體污染等已經(jīng)初見(jiàn)成效。基于肝癌的發(fā)病率變化、我國(guó)乙肝疫苗接種的時(shí)間以及慢性乙肝患者接受抗病毒治療的覆蓋率，這種肝癌的下降趨勢(shì)難以全部歸因于乙肝疫苗的作用和患者抗病毒治療的效果。生態(tài)學(xué)分析表明，通過(guò)降低生活環(huán)境中致癌物的暴露水平，包括食物中AFs和水體污染的控制，在降低我國(guó)肝癌發(fā)病中發(fā)揮了重要作用。因此，在保持新生兒和兒童高水平乙肝疫苗免疫接種率的基礎(chǔ)上，通過(guò)避免致癌物質(zhì)的暴露、改變高危致癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的生活方式等、積極進(jìn)行慢性肝炎的治療，將有效地預(yù)防和延緩肝癌的發(fā)病，降低肝癌的疾病負(fù)擔(dān)。