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1．尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式，為臨床實(shí)驗(yàn)室各級(jí)人員書寫報(bào)告提供了依據(jù)。
2．此報(bào)告模式能夠體現(xiàn)多種方法學(xué)結(jié)果差異，挖掘尿液有形成分分析數(shù)據(jù)，促進(jìn)檢驗(yàn)與臨床之間的溝通。
3．報(bào)告要求列出一些對(duì)診斷有影響的關(guān)鍵檢測(cè)圖像，全視野圖像法將彰顯更多檢測(cè)優(yōu)勢(shì)。
尿液分析是臨床常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一。通過(guò)尿液常規(guī)試驗(yàn)、特殊試驗(yàn)、早期腎損傷試驗(yàn)、腎功能試驗(yàn)等檢驗(yàn)，有助于泌尿系統(tǒng)疾病的篩查、診斷與分期、鑒別診斷及療效觀察，對(duì)全身陛疾病如內(nèi)分泌或代謝異常、黃疸等篩查或鑒別診斷均有重要意義。
尿液常規(guī)檢驗(yàn)包括理學(xué)檢查、化學(xué)檢查及有形成分檢查，這三者結(jié)合應(yīng)用對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的篩查、診斷與鑒別診斷有重要的指導(dǎo)意義。
1制定尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式的目的
隨著實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化程度的提高，尿液常規(guī)檢驗(yàn)已發(fā)展為全自動(dòng)干化學(xué)、全自動(dòng)有形成分和顯微鏡檢查三大部分，極大提高了尿液分析的效率，具有快速化和自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì)，為臨床快速診斷與監(jiān)測(cè)相關(guān)疾病提供了條件。
然而，目前各臨床實(shí)驗(yàn)室尿液常規(guī)檢驗(yàn)的報(bào)告模式不盡相同，絕大多數(shù)報(bào)告僅停留在檢測(cè)報(bào)告水平，尤其是對(duì)有形成分蘊(yùn)含的信息挖掘不充分；此外，尿液檢查受許多因素的干擾，且多種檢查方法之間帶來(lái)了結(jié)果的差異，這些影響和差異在傳統(tǒng)的檢測(cè)報(bào)告中無(wú)法體現(xiàn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解讀不到位，可能對(duì)診療過(guò)程產(chǎn)生影響。
為此，本文在參考、借鑒各種國(guó)內(nèi)外診斷性報(bào)告模式專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)目前各大醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的工作特點(diǎn)和情況，初步制定了尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)，旨在提高尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷水平，對(duì)促進(jìn)檢驗(yàn)與臨床的溝通有重要意義，也為臨床實(shí)驗(yàn)室各級(jí)人員書寫報(bào)告提供了依據(jù)。
2尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告的模式
尿液常規(guī)檢驗(yàn)包括尿干化學(xué)分析、全自動(dòng)尿液有形成分分析以及人工顯微鏡檢查。有些實(shí)驗(yàn)室人工顯微鏡檢查還包括尿液紅細(xì)胞位相檢查，可以一并放人報(bào)告中。完整的尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告內(nèi)容主要包括檢驗(yàn)相關(guān)的信息、檢測(cè)結(jié)果和檢驗(yàn)診斷/結(jié)論，具體內(nèi)容要求如下。
01檢驗(yàn)信息
1．醫(yī)囑信息：
(1)患者信息：姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、病房、病床床號(hào)；
(2)樣本類型：例如隨機(jī)尿、晨尿、定時(shí)尿(24 h或8 h)等；
(3)申請(qǐng)醫(yī)師、申請(qǐng)科室；
(4)臨床診斷：例如腎病綜合征等；
(5)申請(qǐng)檢驗(yàn)項(xiàng)目。
2．檢測(cè)信息：
(1)標(biāo)本：編號(hào)、采樣時(shí)間、接收時(shí)間、檢測(cè)時(shí)間；
(2)檢測(cè)方法：尿干化學(xué)分析、全自動(dòng)尿液有形成分分析、人工顯微鏡檢查、尿紅細(xì)胞位相檢查等；
(3)檢驗(yàn)者、報(bào)告醫(yī)師、報(bào)告時(shí)間；
(4)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的名稱、地址。
2技術(shù)要求
尿液的標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)對(duì)于檢測(cè)結(jié)果影響很大，詳細(xì)要求本文不再贅述，參見(jiàn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)。
3檢測(cè)結(jié)果
檢測(cè)數(shù)據(jù)：以表格形式列出數(shù)據(jù)，至少應(yīng)包括序號(hào)、檢測(cè)項(xiàng)目、結(jié)果、參考區(qū)間及異常提示(一般以上下箭頭表示)和報(bào)告單位等。
文字表述：不能簡(jiǎn)單以數(shù)據(jù)表達(dá)的檢驗(yàn)結(jié)果，例如形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)等，應(yīng)以文字表述，但不做結(jié)果評(píng)價(jià)。
檢測(cè)圖像：一些對(duì)診斷有影響的關(guān)鍵檢測(cè)圖像應(yīng)列出，例如尿液管型和白細(xì)胞增多的顯微鏡照片、紅細(xì)胞位相圖等，提供1～2張典型視野圖片，或者一定數(shù)量的數(shù)字圖像分析的形態(tài)學(xué)圖片，作為檢驗(yàn)診斷的重要依據(jù)。
4檢驗(yàn)診斷/結(jié)論
一般是基于檢驗(yàn)信息、檢測(cè)結(jié)果等做出的診斷、解釋和建議等，必要時(shí)還需要與臨床溝通后才能做出結(jié)論。
1．檢驗(yàn)診斷的類型
尿液常規(guī)診斷大多數(shù)不能給出具體疾病診斷，多數(shù)為某種狀態(tài)如變形紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞增多等，但是可以在此基礎(chǔ)上給出提示性信息。如果根據(jù)目前檢測(cè)結(jié)果還不能做出檢驗(yàn)診斷，可以描述結(jié)果，并結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查，定期觀察或復(fù)查等。
2．檢驗(yàn)診斷的內(nèi)容
包括診斷的疾病名稱、類型或亞型，或提供對(duì)臨床診治有價(jià)值的其他信息，例如進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目等。
3．檢驗(yàn)診斷的討論
即從實(shí)驗(yàn)室角度，對(duì)報(bào)告結(jié)論的評(píng)價(jià)，尤其是存在某些可能的影響因素時(shí)；如果因檢查方法引起結(jié)果的差異，應(yīng)在此進(jìn)行解釋，必要時(shí)給出建議。對(duì)于少見(jiàn)、疑難或不典型病例的檢驗(yàn)診斷結(jié)論的支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)以及建議等。
4．報(bào)告簽發(fā)資質(zhì)
報(bào)告簽發(fā)者應(yīng)具有一定資質(zhì)，例如崗位資質(zhì)培訓(xùn)合格者、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)等。報(bào)告應(yīng)有檢驗(yàn)者和報(bào)告醫(yī)師共同簽名。檢驗(yàn)者應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)技師或醫(yī)師完成檢測(cè)；報(bào)告醫(yī)師一般應(yīng)由有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的檢驗(yàn)醫(yī)師簽署。由于多種原因，有的臨床實(shí)驗(yàn)室暫無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在過(guò)渡期可由有經(jīng)驗(yàn)的高年資技師暫時(shí)替代，但應(yīng)創(chuàng)造條件盡快培養(yǎng)執(zhí)業(yè)檢驗(yàn)醫(yī)師上崗。
5報(bào)告模板
尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告見(jiàn)附件1，2。
參考文獻(xiàn)： 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì). 尿液常規(guī)檢驗(yàn)診斷報(bào)告模式專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 97(18).
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