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什么叫做cTn的動(dòng)態(tài)變化？cTn一定要大于99%參考值才能診斷心梗嗎？這99%參考上限對(duì)不同人群的數(shù)值是一樣的嗎？

隨著2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）的召開，時(shí)隔六年的新一版心肌梗死通用定義（第四版）也如期正式發(fā)布。

與第三版相比，第四版心肌梗死通用定義內(nèi)容明顯更為充實(shí)，畢竟頁(yè)數(shù)從原先的17頁(yè)幾乎增加了一倍達(dá)到了33頁(yè)。但是從定義本身來講，新一版的心肌梗死通用定義并沒有有太大的改動(dòng)，可以算是“沒有顯著性差異”，見表1、表2。反過來講，這也是一件好事，定義的穩(wěn)定也反映了目前對(duì)心梗的認(rèn)識(shí)是相對(duì)全面和準(zhǔn)確的。

表1：第三版心肌梗死通用定義

表2：第四版心肌梗死通用定義

新一版心肌梗死通用定義依然延續(xù)了上一版的“1+1”診斷策略，仍然將肌鈣蛋白（cTn）的動(dòng)態(tài)變化，且至少有一次超過99%參考上限作為急性心梗（1型和2型）診斷中那不可缺少的“1”，并將這種cTn的變化明確作為一個(gè)新的概念提出，即急性心肌損傷（acute myocardial injury）。

說實(shí)話，筆者在看到這個(gè)描述時(shí)會(huì)有一定的困惑：什么叫做cTn的動(dòng)態(tài)變化？cTn一定要大于99%參考值才能診斷心梗嗎？這99%參考上限對(duì)不同人群的數(shù)值是一樣的嗎？

那么，針對(duì)這些困惑，新一版心肌梗死通用定義都是如何解釋的呢？

什么叫做cTn的動(dòng)態(tài)變化？

檢驗(yàn)科回報(bào)了兩次不同的cTn值，比如0.120 ng/ml和0.130 ng/ml，這個(gè)算是動(dòng)態(tài)變化嗎？我想這是大家經(jīng)常需要糾結(jié)的問題。

實(shí)際上這cTn變化量其實(shí)并不一定就真實(shí)反映人體內(nèi)的cTn變化情況，還包括了3部分隨機(jī)變異：個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異、分析前變異和分析變異。

所謂的個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異是指在穩(wěn)定機(jī)體狀態(tài)下，排除已知可能影響因素(例如疾病、用藥、禁食、運(yùn)動(dòng)等因素)，以及除外已知節(jié)律性變化(例如晝夜或季節(jié)性變化等)，依然存在著隨機(jī)變異。

分析前變異是指自抽血開始至樣品分析期間各環(huán)節(jié)造成的變異，包括抽血及有關(guān)條件、運(yùn)輸、離心、儲(chǔ)存等可能環(huán)節(jié)或因素造成的變異。

分析變異是樣品分析時(shí)的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。

因此，我們看到的cTn值其實(shí)包括了一系列的合理變異在里面，所以連續(xù)兩次的cTn檢測(cè)結(jié)果幾乎不可能是一樣的。

有報(bào)道顯示超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的總變異系數(shù)可高達(dá)50%-60%。

有專家建議對(duì)于hs-cTn檢測(cè)結(jié)果正常的，連續(xù)兩次hs-cTn數(shù)值變化需大于50%-60%才可以認(rèn)為是動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于這部分患者，尤其是合并高危因素者，需密切監(jiān)測(cè)。

同時(shí)為了增加hs-cTn的診斷敏感性，對(duì)于初次hs-cTn檢查結(jié)果超過99%參考上限的，則建議連續(xù)2次hs-cTn數(shù)值變化大于20%就可以認(rèn)為是動(dòng)態(tài)變化。

也有學(xué)者建議采用hs-cTn絕對(duì)變化量代替相對(duì)變化量，用于判斷hs-cTn是否有動(dòng)態(tài)變化。

cTn一定要大于99%參考值才能診斷心梗？

我們都知道急性心梗后的cTn濃度會(huì)隨時(shí)間而發(fā)生改變，可見圖1。從這張圖上我們可以看出，cTn的變化是有一定的特點(diǎn)，即：在極早期時(shí)cTn可以是正常的，隨后cTn上升速率較快，而晚期cTn下降曲線是較為平緩的。

圖1：心梗后cTn變化規(guī)律

因此，在那些就診較早的急性心梗患者，只要癥狀和心電圖典型，并不一定需要等到cTn升高才能確診急性心梗，才能按照心梗進(jìn)行血運(yùn)重建，所以在急診有時(shí)并不需要死扣診斷標(biāo)準(zhǔn)。

其次，對(duì)于那些就診較晚的心�；颊�，初次cTn已經(jīng)超過99%參考上限了，可是連續(xù)的2次cTn檢查結(jié)果有可能剛好落在曲線的左側(cè)和右側(cè)相對(duì)稱的點(diǎn)，此時(shí)兩次cTn可以并沒有動(dòng)態(tài)改變，但是不能因此而排除心梗的診斷，此時(shí)需綜合其他臨床情況，適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間。

還有對(duì)于那些就診更晚的患者，初次cTn就已經(jīng)處于曲線下降支，然而曲線下降支較為平緩，此時(shí)連續(xù)兩次檢測(cè)的cTn有可能變化不明顯，達(dá)不到20%，但是依然不能據(jù)此而排除診斷。

所以，心梗定義可能最適合的就是處于曲線上升支這一較窄時(shí)間窗的心�；颊�，但是我們?cè)谔幚砥渌麜r(shí)間窗的心�；颊�，此時(shí)有可能cTn小于99%參考上限或無動(dòng)態(tài)變化，此時(shí)仍不可以排除急性心梗，應(yīng)綜合患者情況，作出合理的診療方案。

不同人群的數(shù)值是一樣的嗎？

對(duì)于不同年齡或不同性別的患者，我們目前采用的cTn的99%參考上限都是固定的。實(shí)際上對(duì)于老年患者，其99%參考值可能會(huì)升高，但是目前新一版心梗通用定義暫不推薦年齡依賴的cTn臨界值，此時(shí)需結(jié)合cTn的動(dòng)態(tài)變化來診斷心梗。

另外，對(duì)于不同性別，已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性的cTn的99%參考上限會(huì)低一些，而新一版心梗通用定義也推薦采取性別依賴的cTn臨界值，這是我們值得關(guān)注的。但是對(duì)于性別依賴的cTn臨界值是否能夠提供更多的診斷和預(yù)后信息目前尚無定論。

新一版心梗通用定義給出了一些新的概念和理念，也再次強(qiáng)調(diào)了cTn在心梗中的診斷重要性，但是臨床情況錯(cuò)綜復(fù)雜，需要綜合評(píng)價(jià)患者病情，靈活應(yīng)用各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能給患者帶來最大的獲益。

作者丨人間世

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

參考文獻(xiàn)：

1.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Writing Group on the Joint ESCAAHAWHFTFftUDoMI, Thygesen K, Alpert JS, White HD et al: Third universal definition of myocardial infarction. European heart journal 2012, 33(20):2551-2567.

2.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Writing Group on the Joint ESCAAHAWHFTFftUDoMI, Thygesen K, Alpert JS, White HD et al: Forth universal definition of myocardial infarction. European heart journal 2018.