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在疾病管理這一領域，政府的支持和直接投入會起到直接的推動作用，從其他國家的經驗來看，政府的介入方法包括直接投資設立相關疾病管理項目、發(fā)起疾病管理計劃并為提供服務的機構設立標準、推行服務人員認證標準等。這類服務的發(fā)起方有全國性的和地方政府主導的項目，通常政府扮演的角色有四個方面。

一是教育，明確疾病管理的迫切性，設立疾病管理目標，以此鼓勵各類機構，包括保險公司、醫(yī)療機構、雇主、個人、慈善組織、高校等參與進來。

二是推動服務方(醫(yī)療機構和專業(yè)服務人員)參與到這些項目中，并推動設立行業(yè)服務流程標準和人員培訓標準。

三是直接劃撥資金建設疾病管理計劃，資金用于補貼服務方、建設醫(yī)患溝通工具平臺等，并進行數據收集。

四是整合數據并聯(lián)合研究機構或大學進行有效性分析和評估，公開疾病管理項目的效果，并給出疾病管理項目改進的意見。

總體來說，政府的作用主要是讓社會各界認知疾病管理的重要性和必要性，政府促進的一個重要方面就是如何推動醫(yī)療機構參與服務，因為從各類疾病管理項目來看，讓醫(yī)療機構參與并保持其積極性是比較困難的，因此地方政府更有可能進行區(qū)域性的醫(yī)療機構直接參與計劃，全國推廣會非常困難。這幾個特征將從下面兩個案例中可以看到。

（一）

美國疾控中心糖尿病預防計劃（DPP）

美國疾控中心（CDC）于2012年推出了全國糖尿病預防計劃（National Diabetes Prevention Program, DPP）,針對糖尿病前患者以及CDC健康評估得出的糖尿病高風險用戶，通過CDC認證的為期一年的糖尿病預防課程（可以通過線上也可以通過線下完成），主要手段是改變包括飲食、運動、壓力管理等方面的全面生活方式改善，降低糖尿病患病風險。

CDC的DPP項目的操作辦法包括幾方面特征。首先，CDC通過認證各地機構來推行DPP服務，CDC的職責則是審批和評估。目前CDC在全國已經認證了超過50家地方機構提供DPP服務，其中最大的連鎖性質的提供方為全球慈善機構YMCA，除此之外還包括當地的醫(yī)療機構、非營利組織以及健身機構。要獲得CDC的認證，機構必須提出申請，提供的DPP課程必須是CDC認證的課程，CDC審批通過之后，這些機構每年必須提供用戶的糖尿病預防管理相關數據，包括體重、血糖、運動量等指標，由CDC評估其實施DPP項目的有效性，決定其是否有資格繼續(xù)提供CDC許可的服務。

CDC的一個重要作用在于設置標準。DPP項目由專業(yè)的教練來主導進行，CDC提供教練的資格認證。同時，CDC有標準化的DPP課程，所需1年時間分兩期來完成，形式是超過30個主題、以改變生活方式為核心的課程，其覆蓋面包括如何攝入更少的卡路里，問題和壓力緩解、運動計劃等。提供DPP的機構必須使用CDC認可的課程。

CDC設立標準的基礎是有用戶數據和實踐證明其課程設計的有效性。CDC聯(lián)合NIH（National Insistute of Health）就收集的用戶數據進行分析，根據其2015年公布的有效性評估數據，平均每位用戶在完成一年項目后可以減輕5%到7%的體重，每周150小時課程的投入可以幫助高危用戶將糖尿病發(fā)病率降低58% 。有效性評估是CDC全國推廣和執(zhí)行DPP項目的根本。

CDC在DPP上的主要投入是給地方政府經費用來推廣DPP計劃。2013年CDC就給50個州經費用來宣傳糖尿病前狀態(tài)的風險，提高雇主、個人和醫(yī)療機構對糖尿病前用戶的重視，通過教育和宣傳來鼓勵雇主、醫(yī)療機構推薦用戶使用DPP計劃。CDC的經費還用于與州政府和Medicaid合作，將DPP納入州政府工作人員以及Medicaid用戶的保障范圍。2014年，CDC還與五家全國性組織合作，CDC對其提供一部分經費資助用于推廣DPP的使用，這五家機構包括全美鉆井工程師協(xié)會（American Association of Drilling Engineers）,非裔婦女健康促進協(xié)會，以及為醫(yī)療機構、雇主和保險公司等提供醫(yī)療信息技術的公司Optum。這些機構都能夠為CDC帶來特定人群或機構的入口，作為CDC的合作渠道快速推廣DPP計劃。

從DPP的實踐來看，政府的職責主要是設立標準、市場教育以及推廣上，這些都需要經費支持。在設置標準上，前提是有嚴肅的用戶跟蹤和數據分析證明其有效性，才能為政府在推廣DPP鋪路，有效性也是CDC與州政府和Medicaid計劃等支付方談判將DPP納入保障的必要條件。而在市場教育和推廣上，DPP的實踐提示政府的主要經費花在教育市場認識糖尿病風險以及DPP的必要性上，而與行業(yè)組織和擁有大用戶入口的公司合作則可以快速為DPP帶來用戶，這一點同樣也需要政府投入。

（二）

 澳大利亞新南威爾士政府慢病管理項目

澳大利亞的新南威爾士地方政府從2014年開始推行整合醫(yī)療計劃，其中重要的組成部分就是推動各級醫(yī)療機構展開高風險病人的五大類慢性病管理(CDMP，chronic disease management program)，地方政府計劃到2017年前投入1.2億澳元以實施這個項目。

從這個案例中可以分析看出政府參與地區(qū)性慢病管理的幾個特征以及困境。

首先，CDMP項目的目標非常明確，就是針對使用急診室頻率高、可能再入院概率高的病人，CDMP的有效性衡量指標也是以這些為基準，評估病人在獲得CDMP干預之后可以預防的入院例數、再入院例數以及急癥室使用的例數。

針對這樣的設計宗旨，醫(yī)療機構在選擇使用CDMP使用的病人的時候，大部分是急診室或住院的病人，尤其是因為某種疾病反復入院或去急診室的病人，以及有多種慢性病的高風險病人。2015年新南威爾士政府與當地大學聯(lián)合進行數據分析，評估CDMP的實施效果，發(fā)現干預之后有更多的病例可被避免再入院或入急診室治療。

從CDMP的設計上來看，政府的目標是降低花費最高的項目，而慢性病在澳大利亞占到全國醫(yī)療支出的70%，很大程度上是由高危患者使用急診室以及住院引起的。因此在CDMP的實施初期，主要的病人都來自急診室或住院部門，而來自基礎醫(yī)療的比較少，這也是一大缺陷，因為新南威爾士政府在進行CDMP的年度評估時發(fā)現，從全科醫(yī)生轉診推薦參與CDMP項目的病人比例較低，而且評估發(fā)現只有25%以下符合CDMP參與條件的有異常癥狀的病人實際被推薦使用了CDMP，因此還有一大批符合條件也迫切需要CDMP服務的病人沒有獲得這項服務。因此，基礎醫(yī)療醫(yī)生的參與對于慢性病管理非常重要。

同時，CDMP的操作流程并沒有完全細化。CDMP分為六個步驟。

圖表9：CDMP慢病管理計劃操作流程

與美國CDC的糖尿病前管理項目不同，CDMP難以標準化操作，背后有三個原因。首先，因為針對的病人病種不一，有的合并幾個病種，病程又很不一樣，所以CDMP的模塊設計是大方向上的，真正落實到個人有很大的不同，這也增加了操作的難度和所需的人力。第二，在設計和操作慢性病管理的時候，需要與當地醫(yī)院本身的服務融合，醫(yī)院本身過去已經存在一些慢性病管理項目，每家醫(yī)院的服務流程也不一樣，因此如何將CDMP的模塊融合到醫(yī)院已有的項目中去是一個挑戰(zhàn)。第三，在管理病例和病人數據的系統(tǒng)和辦法上各家醫(yī)院也有不同，因此無法標準化。最后，CDMP需要基層全科醫(yī)生與�？漆t(yī)生的協(xié)同操作，但目前這一銜接還并不緊密，各地區(qū)的情況很不一樣，因此也難以標準化實施。

從CDMP的流程來看，其關鍵在于設計慢性病計劃、協(xié)調各醫(yī)療服務環(huán)節(jié)以及自我管理三塊。在設計上的困境是個性化程度，與CDC的DPP糖尿病前管理的標準化課程不同，高危風險慢病患者自身情況很不一樣，這會增大個體的需求，而這也意味著成本和更多的精力投入。

在協(xié)調各醫(yī)療服務環(huán)節(jié)上，推行CDMP的醫(yī)院的做法包括整合病例、電話醫(yī)生、通過慢病管理教練進行課程指導和訓練等做法，但由于這些病人通常是反復住院或疾病反復發(fā)作，需要其家庭醫(yī)生和�？漆t(yī)生之間的協(xié)調，一些醫(yī)院會有專門的病例管理專員/協(xié)調員去操作這些事情，而一些醫(yī)院則可能由護士代勞，隨著CDMP參與者增加，協(xié)調意味著很大的流程管理需求和人力投入。

最后，自我管理是一項不確定性極高的事情，取決于病人本身的性格、生活習慣、對疾病的重視程度等多種因素，很難控制。而自我管理又是慢病管理這一長周期事件無法缺少的一環(huán)。自我管理的同時如果沒有專業(yè)服務人員（如教練）來干預和指導，將無法體現很好的效果。

（三）

 小結

從新南威爾士的CDMP項目實施來看，其目標很明確，針對消耗醫(yī)療費用最高的經常住院或入急診室治療的慢性病高危人群，但因為疾病程度不一，病程相對復雜，CDMP項目的設計很難細化和標準化。CDMP的投入大部分用于推動醫(yī)院使用這些服務和銜接各層級醫(yī)療服務上，這也是政府推動的一個優(yōu)勢。不過，從目前的情況來看，全科醫(yī)生的參與和多層級銜接仍然是一個困境，而CDMP項目的細化實施落實到不同醫(yī)院也會有很大的不同，如何將CDMP融入醫(yī)院的流程中是一個很大的挑戰(zhàn)。

由此來看，可以總結出三點啟示。首先，越是針對高危、復雜疾病的慢性病管理，其流程的標準化設計難度更高。第二，由于這些疾病的復雜性，個性化程度較高，這意味著較高的人力和精力投入。最后，由于高危的特性，需要全科醫(yī)生、�？漆t(yī)生和教練、護士協(xié)同操作，這些人員可能是已有的也可能需要新增，流程配合以及人員協(xié)調也會是較大的困難。

從以上兩個政府投入慢病管理的實踐案例中可以發(fā)現，政府的推動作用主要體現在引入慢病管理的支付方、銜接各方服務機構、對慢病管理服務的市場宣傳和教育、以及在某些能夠具體操作的領域制定確切標準上。尤其在讓醫(yī)療服務方和支付方兩者認可慢病管理服務的意義上，政府的推動作用影響很大，這也是確切需要政府投入的領域。

不過另一方面，即使在醫(yī)療監(jiān)管成熟的國家，政府直接影響醫(yī)療機構去進行慢病管理仍然是較難的，尤其在銜接基層和大醫(yī)院上，只能通過支付辦法、考核激勵、以及經費支持等手段側面推動，執(zhí)行和落實需要時間，引導醫(yī)院隨著支付和考核所帶來的行為變化�？傮w來說，政府的最大影響力在于制定規(guī)則去引導醫(yī)療機構進行這些服務，并監(jiān)管和評估服務的質量。