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新組建不久的國家醫(yī)保局，受到了社會的密切關(guān)注。剛剛履行的國家醫(yī)療保障局局長胡靜林，也將首訪地定在了三明。胡靜林充分肯定了福建省醫(yī)改工作取得的成效，指出福建省委、省政府堅持以人民健康為中心，高度重視醫(yī)改工作，加強頂層設(shè)計，著力體制機制改革，大膽創(chuàng)新、勇于突破，為全國醫(yī)改提供了借鑒，尤其在醫(yī)保體制改革方面提供了可復(fù)制推廣的福建模式。

三明醫(yī)改可謂眾說紛紜，縱觀三明醫(yī)改經(jīng)驗為高層肯定，引起社會各界高度關(guān)注，有哪些成功的經(jīng)驗值得學(xué)習。

一是，突破部門壁壘職能整合。面對“九龍治水”，突破部門壁壘，把醫(yī)保資金統(tǒng)一納入財政部門統(tǒng)管，提高了醫(yī)�；�金的管理效率，減少了管理成本。

二是，發(fā)揮藥品二次議價戰(zhàn)略購買作用。面對藥品統(tǒng)一招標不允許二次議價，突破政策瓶頸，發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用，擠壓了藥品虛高定價，減輕了藥品成本。

三是，薪酬制度改革配套。院長采取綜合目標管理責任制，醫(yī)生實行年薪制，充分調(diào)動了關(guān)鍵人員的積極性。績效激勵采取工分值與醫(yī)務(wù)性收入掛鉤，提高了醫(yī)療服務(wù)能力。

四是，騰籠換鳥提升醫(yī)療服務(wù)價格。通過擠壓藥品耗材水分，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格騰出了空間。

五是，保證了醫(yī)�；�金風險可控。通過一系列改革，保證了醫(yī)保基金風險可控，滿足了老百姓的基本醫(yī)療需求。

不只是中國，各國醫(yī)改面對的一個共同問題是“醫(yī)療服務(wù)由誰提供”和“醫(yī)療經(jīng)費由誰承擔”。前者包括一國的基本醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；后者涉及一國的醫(yī)療經(jīng)費籌集和資金支付。由此，形成了全球不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生模式和醫(yī)療保險制度。醫(yī)改過程就是這些模式自我完善、自我修正、相互學(xué)習、逐步趨同的過程。

醫(yī)改是一個世界性難題。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)改首先是一個政策難題，需要在多重政策目標之間艱難取舍、形成共識；醫(yī)改也是一個實踐難題，由于醫(yī)療市場存在著嚴重的信息不對稱而引起市場失靈，醫(yī)改就是要在政府與市場、公平與效率之間尋找均衡；醫(yī)革還是一個理論難題，由于醫(yī)療衛(wèi)生體系的專業(yè)性和特殊性，研究者必須理清醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥部門及其相互之間的關(guān)系，在龐大而復(fù)雜的現(xiàn)象背后發(fā)現(xiàn)內(nèi)在邏輯。英國醫(yī)療籌資主要來自政府的稅收收入。德國實行雙重的籌資制度，醫(yī)院建設(shè)費用由地方政府預(yù)算基金投資，既包括公立醫(yī)院也包括私立醫(yī)院；醫(yī)院運行費用則由醫(yī)療保險基金支付和患者自付。美國醫(yī)療籌資源于私人醫(yī)療保險體系和社會醫(yī)療保險體系。

醫(yī)療衛(wèi)生模式的國際比較

（一）全民醫(yī)療服務(wù)模式

英國是全民醫(yī)療服務(wù)模式的代表性國家，主要由三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組成，即基本護理機構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

英國醫(yī)療保險體系的籌資來源：一是公共資金籌集，主要包括政府稅收、社會保險繳費以及全民醫(yī)療服務(wù)信托基金等。二是商業(yè)保險性質(zhì)的醫(yī)保資金，即政府通過稅收優(yōu)惠等政策措施，鼓勵有需求的個人購買商業(yè)保險，由商業(yè)保險公司直接向投保人就診的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付費。三是個人自費支付渠道，主要指醫(yī)療費中需要個人承擔的自費部分，以及超出醫(yī)保服務(wù)范圍的特殊醫(yī)療服務(wù)，由個人直接向醫(yī)療機構(gòu)支付。

需要強調(diào)的是，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系主要通過全科醫(yī)生和公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生所開的診所是私人醫(yī)療機構(gòu)，政府通過合同的方式采購其所提供的醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)其就診人數(shù)和工作量發(fā)放經(jīng)費。

（二）社會醫(yī)療保險模式

德國社會醫(yī)療保險制度

社會醫(yī)療保險制度最早產(chǎn)生于德國，到目前為止，社會醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋了德國90%的人口，商業(yè)保險占比僅為9%。德國社會醫(yī)療保險主要是由法定醫(yī)療保險與私人醫(yī)療保險兩大系統(tǒng)組成，社會公眾可以在兩者之間進行選擇；也可以在參加法定醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，再參加私人保險所提供的補充醫(yī)療保險。

德國醫(yī)保資金的主要來源：一是社會醫(yī)療保險機構(gòu)的保費收入，約占醫(yī)保總收入的50%。二是政府財政補貼，政府規(guī)定退休教師、大學(xué)教授、公務(wù)員以及其他的永久性公共雇員不必參加社會醫(yī)療保險，由政府補貼50%以上的醫(yī)保費用。三是商業(yè)醫(yī)療保險保費收入，居民自愿參保，作為社會醫(yī)療保險的補充。四是患者自費部分，主要指醫(yī)療費中需要個人承擔的自費部分，以及超出醫(yī)保范圍的特殊醫(yī)療服務(wù)，由個人直接向治療機構(gòu)支付。

日本的醫(yī)療保險制度

日本社會醫(yī)療保險制度歷史悠久，主要分為“職工醫(yī)療保險”和“國民健康保險”兩部分。“職工醫(yī)療保險”包括產(chǎn)業(yè)工人、政府機關(guān)工作人員、公共事業(yè)人員等在職職工及家屬�！皣�民健康保險”包括農(nóng)民和自由職業(yè)者，以及各類職業(yè)的退休人員。

日本醫(yī)療保險費主要由國家、企業(yè)和個人共同負擔。就個人和企業(yè)看，工薪收入者每月繳納醫(yī)療保險費率約為其工資收入的8.2%，其中企業(yè)與個人各負擔一半。個人所繳納部分，由企業(yè)從工人工資中代扣，并由企業(yè)直接交到醫(yī)療保險機構(gòu)。不同險種的保險費率存在一定差別，企業(yè)與個人分別負擔50%。在個人和企業(yè)繳納基礎(chǔ)上，政府再給予一定補貼。

（三）儲蓄型醫(yī)療保險模式

新加坡是儲蓄型醫(yī)療保險模式的典型。新加坡的儲蓄型醫(yī)療保險制度主要包括三大計劃，即“全民保健儲蓄計劃”、“健保雙全計劃”和“保健基金計劃”。并且以“全民保健儲蓄計劃”為主體，以“健保雙全計劃”和“保健基金計劃”為補充。

新加坡實行公立與私人相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系。公立醫(yī)療機構(gòu)包括聯(lián)合診所和公立醫(yī)院，私立機構(gòu)包括私人診所和私人醫(yī)院。初級衛(wèi)生保健主要由私人診所（主要是全科醫(yī)生）和聯(lián)合診所提供；住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院和私人醫(yī)院提供。私人診所承擔了80%的初級保健服務(wù)，聯(lián)合診所承擔20%；住院服務(wù)中的80%由公立醫(yī)院提供，20%由私立醫(yī)院提供。

（四）商業(yè)健康保險模式

實行商業(yè)健康保險制度的典型國家是美國。美國醫(yī)療服務(wù)主要由家庭醫(yī)生和各種類型的醫(yī)院提供。醫(yī)院可分以為私立營利性、私立非營利性和政府公立三種。其中，私立非營利性醫(yī)院占全國醫(yī)院總數(shù)的一半以上。

美國醫(yī)保體系由商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險組成。商業(yè)健康保險是美國醫(yī)保體系的主體，大約有1000多家商業(yè)醫(yī)療保險公司，覆蓋了美國80%人口。商業(yè)健康保險公司分為兩類：一是享受稅收優(yōu)惠待遇的非營利性公司，主要由醫(yī)生和醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起成立，向投保者即患者提供門診和住院服務(wù)；二是營利性公司，向個人或團體提供住院醫(yī)療保險，承擔費用較高的醫(yī)療項目。在商業(yè)健康保險體系中，保險公司分別與醫(yī)療機構(gòu)或私人診所、醫(yī)生和患者簽約，由保險公司來管理醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和患者。醫(yī)生負責治療，醫(yī)療機構(gòu)提供場所和設(shè)備，患者在得到治療后，由保險公司審核醫(yī)療費用并進行結(jié)算。美國商業(yè)保險也有類似全科醫(yī)生的“守門人”制度，即保險公司為患者制定初級診治醫(yī)生名單，由其負責患者的日常治療，只有在指定初診醫(yī)生介紹下患者才能轉(zhuǎn)入�？圃\療，否則保險公司拒付保費。

美國的社會醫(yī)療保險分為四個部分：一是老人健康保險（Medicare），即政府為65歲以上老人提供醫(yī)療費減免；二是貧困者醫(yī)療援助（Medicaid），即政府為窮人或殘疾人等無力支付醫(yī)療費用的人提供免費醫(yī)療；三是兒童健康保險（SCHIP）；四是軍人與少數(shù)民族醫(yī)療保險，即政府向現(xiàn)役軍人、退伍軍人及其家屬提供特別醫(yī)療保障。

除了這四種醫(yī)療衛(wèi)生模式外，還有一些混合型模式，比如，一些東歐國家選擇了國家醫(yī)療保障與社會保險相結(jié)合的方式，醫(yī)療保障資金由國家稅收，以及雇主和雇員共同承擔；醫(yī)療服務(wù)由公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)共同提供。

各國醫(yī)保體系逐步趨同

一是政府與市場相結(jié)合，走向多元化的醫(yī)療服務(wù)體系。中國政府提出要在2020年建立起全民醫(yī)療保障體系，不僅意味著高水平的全民覆蓋，更是醫(yī)療公平和政府責任的體現(xiàn)。美國商業(yè)醫(yī)療保險逐步向“管理式醫(yī)療保險制度”轉(zhuǎn)型，“管理式醫(yī)療保險制度”是醫(yī)療服務(wù)的付費者（醫(yī)療保險機構(gòu)）參與監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)部門，醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)部門共享利益、共擔風險、共同控制不當醫(yī)療費用支出。

二是強制保險與自愿保險相結(jié)合，建立更加靈活有效的醫(yī)療籌資機制。英國以稅收形式征繳醫(yī)療費用，德國和日本以立法形式強制繳納社會醫(yī)療保險，新加坡推行強制性儲蓄保險，美國對商業(yè)健康保險實行強制性參保規(guī)定。與此同時，近年來各國自愿性大病統(tǒng)籌保險和商業(yè)性健康保險快速發(fā)展，社會公眾積極參加各種補充性醫(yī)療保險，以滿足個性化和多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。

三是基本醫(yī)療服務(wù)與非基本醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，堅持政府為主導(dǎo)的基本醫(yī)療服務(wù)制度。在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，強調(diào)公平優(yōu)先理念，堅持社會正義原則，落實政府責任，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。在非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，充分發(fā)揮市場力量，積極發(fā)展商業(yè)健康保險和私立醫(yī)療機構(gòu)。