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新組建的國家醫(yī)療保障局無疑為醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展帶來了新機遇，很多人都在翹首期盼這陣東風(fēng)能真正吹響醫(yī)�，F(xiàn)代化治理的號角。在新時代、新背景、新機遇下建立新的醫(yī)保治理體系，期待能夠解決以前解決不了的問題，期待能夠辦成以前辦不成的事。

期待解決的突出問題

本次機構(gòu)調(diào)整新組建國家醫(yī)療保障局，將原來分散在各個部門的醫(yī)療保障職能整合到了一起，有利于減少溝通成本，提高工作效率。但這還不夠，還有一些更深層的問題，希望能夠得以解決。

首先，是解決決策機制的異化問題。醫(yī)療保險有自身的客觀發(fā)展規(guī)律和內(nèi)部運行規(guī)律，在全民醫(yī)保制度建立之初，政策設(shè)計的框架是遵循這些規(guī)律的。近些年來隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)保漸漸被賦予了更多配合政府民生工程的任務(wù)，更多地服從或者順應(yīng)了新醫(yī)改中其他方面改革的需要，在這個過程中，醫(yī)保的發(fā)展可能會與客觀規(guī)律有所偏離。希望今后能夠建立醫(yī)保的決策規(guī)則，決策要論證，論證要尊重和遵循客觀規(guī)律。

第二，是第三方購買機制被削弱的問題。醫(yī)保作為第三方，代表參保人的利益，購買合理的、必要的醫(yī)療服務(wù)，利用一整套杠桿和管理工具來制約醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。實踐證明，這種第三方購買機制的確起到了相應(yīng)的作用。這次成立國家醫(yī)療保障局，體現(xiàn)了醫(yī)保第三方購買的地位，還希望下一步第三方購買機制能夠重啟與強化。

第三，是多層次醫(yī)療保障體系的短板問題。多層次醫(yī)療保障體系應(yīng)該包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等，基本醫(yī)療保險是這個體系中最基礎(chǔ)的部分，但絕不是唯一的部分。目前，我國的多層次醫(yī)療保障體系各個部分之間發(fā)展不均衡，基本醫(yī)保發(fā)展得相對充分，補充醫(yī)保需要完善，醫(yī)療救助尚未完全兜住底，因此出現(xiàn)了“醫(yī)保扶貧”的任務(wù)，讓基本醫(yī)保干了醫(yī)療救助的事；而商業(yè)健康保險還比較稚嫩，應(yīng)有相當(dāng)大的發(fā)展空間。

第四，是服務(wù)能力困境問題。醫(yī)保體系建設(shè)歷經(jīng)20年，基本醫(yī)保已經(jīng)全民參保，但經(jīng)辦人員的增加與服務(wù)對象的增長一直不匹配，人手不足是顯而易見的，且服務(wù)能力也有待提高。如何滿足超過13億參保人員的服務(wù)需求？

期待辦成的兩件事情

這兩件事情，一件是醫(yī)保對醫(yī)藥市場價格的話語權(quán)，一件是醫(yī)藥價格形成的市場機制。

市場上的常理是，誰買單，誰詢價。自2009年起，醫(yī)保為了建立藥品談判機制一直在努力，但由于體制掣肘，直到2017年才得以啟動首輪談判，非親歷者怎知個中甘苦。隨著國家醫(yī)保局成立，職能整合，醫(yī)保行使對醫(yī)藥市場價格的話語權(quán)應(yīng)該是件順理成章的事情。

迄今為止，藥品進入醫(yī)院及定價的途徑是招標采購，實行多年，質(zhì)疑越來越多，不僅滋生了行業(yè)的灰色交易，還產(chǎn)生了“唯低價是取”的傾向。在市場調(diào)控方面，行政手段往往是滯后的，力量并不如市場那只“看不見的手”。藥品也是商品，在市場經(jīng)濟的大潮中，也應(yīng)該通過市場化的方式來形成產(chǎn)品價格。

服務(wù)能力的思考

常言道，醫(yī)保這一行靠的是“三分政策，七分管理”。醫(yī)保工作有其復(fù)雜性與特殊性，在制度、政策確定后，仍會面臨各種各樣的具體問題。醫(yī)保經(jīng)辦不僅日常事務(wù)繁重，且專業(yè)性強、技術(shù)含量高，在中國這個世界第一人口大國，醫(yī)保經(jīng)辦還面臨著怎樣運行龐大的醫(yī)保體系和怎樣為超過13億參保人提供滿意服務(wù)的重任�，F(xiàn)有的參公管理的事業(yè)單位的經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置其實與醫(yī)保經(jīng)辦要求并不十分匹配，人員編制有限，經(jīng)費不足，激勵不足，也不利于專業(yè)的醫(yī)保人才的培養(yǎng)。對此，下一步應(yīng)該如何破局？隨著國家醫(yī)療保障局的成立，建議考慮將醫(yī)保服務(wù)能力的建設(shè)列入規(guī)劃。

首先要確定方向。將國際通行做法與中國國情相結(jié)合�？梢钥紤]在不同的層級將不同的工作職能與機構(gòu)性質(zhì)分開。比如中央與省級的經(jīng)辦機構(gòu)原承擔(dān)的行政職能可作為行政序列，其職能主要是行業(yè)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管；具體經(jīng)辦的事務(wù)性職能可分離出來，單獨設(shè)立相關(guān)機構(gòu)。地市級及以下機構(gòu)主要承擔(dān)事務(wù)性的職能。而這些機構(gòu)的設(shè)置和職能，應(yīng)該通過相關(guān)法律法規(guī)予以明確。

接下來是設(shè)計儲備。需要及早謀劃。方案應(yīng)該包含機構(gòu)設(shè)置、崗位設(shè)置、人員配備、專業(yè)結(jié)構(gòu)、經(jīng)費供給和使用、激勵機制、內(nèi)部運行機制、外部監(jiān)督制約機制，等等。比較重要的一點是，單獨設(shè)立的相關(guān)機構(gòu)的經(jīng)費來源怎么辦？可以為決策者提供兩條備選的路徑：或政府購買服務(wù)，或從基金中按一定比例提取。在財力吃緊的地區(qū)，政府購買服務(wù)恐難以落實。以上相當(dāng)于通常說的去行政化。

同時要爭取條件，包括爭取財政部門能夠修訂社會保險基金管理辦法和財務(wù)通則，否則建立的機構(gòu)將無法列支，兵馬未動糧草先斷。

最后一點很重要，那就是選擇時機。醫(yī)保部門無法自己進行孤立的改革。當(dāng)前情況是，如果公立醫(yī)院沒有先去行政化，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)去行政化了，行政權(quán)力的不對等會使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)失去有效的監(jiān)督和管理工具，難以預(yù)料會出現(xiàn)什么問題。

相關(guān)關(guān)系的處理

最后，新的國家醫(yī)療保障局與醫(yī)療保障治理體系的建立，還有一些相關(guān)關(guān)系需要處理。

其一，與全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺是什么關(guān)系？鑒于前面已經(jīng)闡述了醫(yī)保經(jīng)辦的專業(yè)性和技術(shù)性，因此醫(yī)保信息系統(tǒng)是應(yīng)該專門設(shè)計的，由具有相當(dāng)水平的醫(yī)保經(jīng)辦專業(yè)人士提出業(yè)務(wù)需求。醫(yī)保信息系統(tǒng)在社會保險公共服務(wù)平臺上和相關(guān)部門交換數(shù)據(jù)。

其二，與新調(diào)整的衛(wèi)健委關(guān)系如何？可以預(yù)料的是，協(xié)調(diào)事項沒有減，協(xié)調(diào)力度是挑戰(zhàn)。

其三，與人社部的關(guān)系中，別遺漏了工傷保險。在醫(yī)療服務(wù)管理方面，工傷保險與醫(yī)療保險關(guān)系密切，需要統(tǒng)籌考慮。