亚洲精品久久无码2021,偷拍亚洲另类无码专区制服,亚洲欧美性都花花世界,国产熟女的精品视频大全,色偷偷2025免费视频观看,撅着大腚SXMV色香视频

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）又稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH），淋巴瘤是導(dǎo)致HLH的重要病因之一，淋巴瘤相關(guān)HLH是由淋巴瘤作為主要誘因?qū)е碌腍LH或在淋巴瘤治療過程中出現(xiàn)的HLH，根據(jù)發(fā)生時(shí)間的區(qū)別，分為“淋巴瘤誘導(dǎo)的HLH”和“化療期合并的HLH”兩大類。

為了提高血液科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師對(duì)淋巴瘤相關(guān)HLH的認(rèn)識(shí)和理解，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專家制定了《淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征診治中國(guó)專家共識(shí)》。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.淋巴瘤相關(guān)HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)際上沒有公認(rèn)的專門用于淋巴瘤HLH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)階段，關(guān)于HLH的診斷仍推薦采用國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)于2004年修訂的HLH-2004指南。因此，在具有明確病理診斷的淋巴瘤的基礎(chǔ)上，患者符合以下8條指標(biāo)中的5條時(shí)淋巴瘤相關(guān)HLH診斷可以成立：①發(fā)熱：體溫＞38.5℃，持續(xù)＞7d；②脾大；③血細(xì)胞減少（累及外周血兩系或三系）：血紅蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L且非骨髓造血功能減低所致；④高三酰甘油血癥和（或）低纖維蛋白原血癥：三酰甘油＞3mmol/L或高于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，纖維蛋白原<1.5g/L或低于同年齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑤在骨髓、脾臟、肝臟或淋巴結(jié)里找到噬血細(xì)胞；⑥血清鐵蛋白升高：鐵蛋白≥500μg/L；⑦NK細(xì)胞活性降低或缺如；⑧可溶性白細(xì)胞介素-2受體（sCD25）升高。

2.淋巴瘤相關(guān)HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充說明

首先，盡管HLH根據(jù)病因不同分為不同的類型，但是針對(duì)各種亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未得到廣泛公認(rèn)。因此，HLH-2004診斷指南是目前臨床診斷HLH應(yīng)該遵循的原則。

其次，淋巴瘤疾病本身與HLH在臨床特征上有很多交叉重疊之處（如發(fā)熱、血細(xì)胞減少、肝脾腫大、鐵蛋白升高、乳酸脫氫酶升高等），因此判斷淋巴瘤患者是否伴發(fā)了HLH存在一定的困難，會(huì)造成診斷擴(kuò)大化。在淋巴瘤患者中找到噬血現(xiàn)象可能高度提示HLH的發(fā)生。

并且，由于HLH的很多臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)都可以用淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)組織器官及高細(xì)胞因子血癥來解釋，因此高通量檢測(cè)HLH相關(guān)細(xì)胞因子譜，可以協(xié)助鑒別淋巴瘤患者是否同時(shí)合并了HLH。sCD25／血清鐵蛋白比值顯著升高也是診斷淋巴瘤相關(guān)HLH的手段之一。

治療

（一）誘導(dǎo)治療

1.HLH-94治療方案：

目前廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)HLH治療方案是HLH-94或HLH-04方案，由國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)分別與1994年制定，2004年修訂。HLH-94方案的誘導(dǎo)治療包括地塞米松，依托泊苷（VP-16），以及鞘內(nèi)注射甲氨蝶吟和地塞米松。

HLH-04是基于HLH-94的重新修訂，將環(huán)袍素A（CsA）提前至誘導(dǎo)期與VP-16同時(shí)使用。該誘導(dǎo)方案中VP-16的劑量為每次150mg/m2。若患者體重＜10kg，VP-16劑量也可按5mg/kg來計(jì)算。

由于青少年/成人對(duì)依托泊昔的需求量和耐受性均相對(duì)較低，對(duì)于VP-16的使用建議進(jìn)行了年齡相關(guān)性調(diào)整，15歲以下患者75～150mg/m2，15～39歲患者75～100mg/m2，40歲以上患者50～75mg/m2。在年長(zhǎng)患者中減低VP-16用量使患者在治療過程中有更好的耐受性并且不影響療效。地塞米松：第1～2周10mg?m-2?d-1，第3～4周5mg?m-2?d-1，第5～6周2.5mg?m-2?d-1，第7周1.25mg?m-2?d-1，第8周減量至停藥，給予口服或靜脈注射均可，后者為初始治療的首選。

類似HLH-94的治療方案（調(diào)整劑量及用藥時(shí)間）常常可以個(gè)體化的應(yīng)用于不同狀態(tài)的患者。根據(jù)HLH-94和HLH-04治療方案的前瞻性臨床研究結(jié)果和國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的最新意見，在淋巴瘤相關(guān)HLH患者不推薦使用HLH-04方案作為誘導(dǎo)治療手段。

2.DEP方案：

DEP方案是一種由脂質(zhì)體多柔比星、VP-16和甲潑尼龍組成的聯(lián)合化療方案。起始劑量為脂質(zhì)體多柔比星25mg?m-2?d-1 d1,VP-16 10mg?m-2?d-1 d1（年齡劑量調(diào)整原則可參照誘導(dǎo)治療方案），甲潑尼龍15mg?kg-1?d-1 d1～3，0.75mg?kg-1?d-1 d4～7，0.25mg?kg-1?d-1 d8～10維持至下一療程。該方案每2周重復(fù)一次，第2次及以后重復(fù)時(shí)，甲潑尼龍起始劑量可改為2mg?kg-1?d-1 。DEP方案可用于淋巴瘤相關(guān)HLH的初始誘導(dǎo)治療，也可用于對(duì)HLH-94方案無應(yīng)答的難治性患者。

（二）分層治療策略

對(duì)于淋巴瘤相關(guān)HLH的治療應(yīng)該先針對(duì)HLH還是先針對(duì)淋巴瘤，目前尚無循證學(xué)依據(jù)，需根據(jù)患者的不同狀況決定。

對(duì)于“淋巴瘤誘導(dǎo)的HLH”患者，推薦在開始腫瘤特異性治療之前采用HLH-94或DEP方案控制HLH。HLH一旦得到初步控制，應(yīng)積極過渡到原發(fā)病治療（即標(biāo)準(zhǔn)的淋巴瘤化療），有條件的患者可以考慮進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（HSCT）。對(duì)于“化療期合并的HLH”患者，應(yīng)暫停正在進(jìn)行的化療，給予針對(duì)性的抗感染治療，對(duì)于重癥患者可給予劑量調(diào)整的VP-16聯(lián)合激素（類HLH-94方案）治療。而對(duì)于淋巴瘤進(jìn)展和感染同時(shí)存在的HLH患者，在積極給予有效抗感染措施的基礎(chǔ)上，針對(duì)HLH和淋巴瘤的治療不應(yīng)該被延誤。

（三）HSCT

HSCT可以用于侵襲性淋巴瘤導(dǎo)致的HLH以及復(fù)發(fā)／難治性淋巴瘤相關(guān)HLH。即使患者的確切病因并末明確，當(dāng)確診HLH時(shí)也應(yīng)開始尋找供者，因?yàn)榘l(fā)病至移植的時(shí)間是一個(gè)影響HLH進(jìn)展和死亡的因素。

移植應(yīng)盡可能在患者藥物治療達(dá)到臨床緩解后及時(shí)進(jìn)行。對(duì)于藥物治療后達(dá)到完全緩解的淋巴瘤相關(guān)HLH患者，可以考慮進(jìn)行自體HSCT；對(duì)于藥物治療后僅達(dá)到部分緩解的淋巴瘤相關(guān)HLH患者，或即使達(dá)到完全緩解，但淋巴瘤病理類型屬于高度侵襲性的患者，可以考慮進(jìn)行異基因HSCT。符合上述條件的患者即使只有單倍體供者，在有條件的移植單位也可以積極進(jìn)行。

（四）支持治療

HLH患者常常合并感染和多臟器功能的受累。支持治療的準(zhǔn)則應(yīng)與正在進(jìn)行HSCT患者的標(biāo)準(zhǔn)相似，包括預(yù)防卡氏肺抱子蟲肺炎及真菌感染、靜脈補(bǔ)充免疫球蛋白和防范中性粒細(xì)胞減少癥。任何新出現(xiàn)的發(fā)熱，需考慮HLH復(fù)發(fā)以及機(jī)會(huì)性感染的可能，并予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。

HLH患者由于嚴(yán)重的血小板減少和凝血功能異常，自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。治療期間的目標(biāo)是將血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L以上。對(duì)于急性出血患者應(yīng)輸注血小板、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物，必要時(shí)需要補(bǔ)充活化、Ⅶ因子。重組人血小板生成素（rhTPO）也可在HLH治療期間用于提高血小板計(jì)數(shù)水平。

由于炎癥反應(yīng)或可能的藥物毒性損害，患者可能在疾病過程中出現(xiàn)或發(fā)展為心功能、肝功能、腎功能等多臟器功能不全。因此，在診斷時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者的臟器儲(chǔ)備功能，并給予對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臟器功能。

（五）療效評(píng)價(jià)

HLH誘導(dǎo)治療期間，建議每2周評(píng)估一次療效。療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)包括sCD25、血清鐵蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、三酰甘油、噬血現(xiàn)象、意識(shí)水平（有CNS-HLH者）。（1）完全應(yīng)答（CR）：上述所有指標(biāo)均恢復(fù)正常范圍。（2）部分應(yīng)答（PR）：≥2項(xiàng)癥狀-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善25％以上，個(gè)別指標(biāo)需達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：①sCD25水平下降1/3以上；②鐵蛋白和三酰甘油下降25％以上；③不輸血情況下：中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L者需上升100％并＞0.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.5～2.0×109/L者需增加100％并恢復(fù)正常；④丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞400U/L者，需下降50％以上。淋巴瘤療效評(píng)估手段及周期，參照淋巴瘤診療指南或診治專家共識(shí)。