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清點(diǎn)2017年重大醫(yī)藥政策，“兩票制”絕對榜上有名成為年度熱詞。去年1月份，國務(wù)院醫(yī)改辦連同衛(wèi)計(jì)委等八部給醫(yī)藥行業(yè)來了個(gè)開年下馬威，印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行兩票制的實(shí)施意見(試行)的通知》。

該《通知》明確，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中逐步推行兩票制，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行兩票制，爭取到2018年在全國全面推開。所謂兩票制指藥品生產(chǎn)企業(yè)到藥品流通企業(yè)開一次發(fā)票，藥品流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。實(shí)行兩票制旨在縮減藥品流通環(huán)節(jié)，去除層層加價(jià)弊端，降低虛高的藥品價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

《通知》提出，各地、各有關(guān)部門要積極為兩票制落地創(chuàng)造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護(hù)，加快清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經(jīng)營、配送商選擇、連鎖經(jīng)營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定。

與以往不同，這次政策下發(fā)是“真槍實(shí)彈”而非說說而已，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能采購執(zhí)行兩票制企業(yè)生產(chǎn)的藥品。參與招標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)同樣必須符合兩票制規(guī)定。

其實(shí)兩票制的歷史可追溯到十年前。2007年，廣東提出藥品陽光采購方案（征求意見稿），但無情地被全國30多家生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)名反對而最終流產(chǎn)。一晃十年而過，2016年4月6日，國務(wù)院常務(wù)會議上重申兩票制，并提出2017年1月正式公布執(zhí)行方案，所以2016年4月被視為兩票制的推行起點(diǎn)。

另外的細(xì)節(jié)是，部分省份有先見之明，早于全國普及前就動手先行。自當(dāng)年廣東提議兩票制后，福建省自覺借鑒，并于2009年開始實(shí)施至今；2016年10月，安徽也稍微提前發(fā)布實(shí)施方案，并于1個(gè)月后正式執(zhí)行。

2018年底全國兩票制

毫無疑問，2018年既然已來，兩票制將以燎原之勢燃遍中國大地。截止1月10日，除北京、廣東、云南外，其余28個(gè)省市已開展行動，步入正式實(shí)施階段。下表為全國31個(gè)省市兩票制推行時(shí)間表，并按政策實(shí)施時(shí)間作了先后排序，能明顯看到全國所有地區(qū)將在今年年底前全部實(shí)現(xiàn)兩票制。

其中不同省份還有些許差異，據(jù)了解，海南對生產(chǎn)企業(yè)界定較寬松，可按品種來界定；浙江的界定最為精細(xì)，考慮周全；廣西、山東、新疆、河南采取試點(diǎn)城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行、全省延后普及的分段實(shí)施。

福建省作為全國最早實(shí)行兩票制的省份，被作為優(yōu)秀范本備受追捧。據(jù)報(bào)道，2009年福建省明確藥品采購由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，繞開中間環(huán)節(jié)，實(shí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送，這種統(tǒng)一配送模式，讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)產(chǎn)生責(zé)任連帶，并明確第一票與第二票之間的配送費(fèi)的差價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品流通行為。

廣東省比較特別地是，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的界定中，如果是藥品上市許可持有人不具備藥品生產(chǎn)能力，須委托廠家或藥品流通企業(yè)生產(chǎn)，這兩類受委托人都可視為藥品生產(chǎn)企業(yè)。但問題是，當(dāng)藥品流通企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)混為一談時(shí)，是否又會重演不當(dāng)購銷行為？對此如何解決，廣東省暫未出臺政策。

北京雖然實(shí)施較晚，但在全國方案的基礎(chǔ)上增加細(xì)則規(guī)定，對可視為藥品生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)審核也有不同，要求母公司（藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)企業(yè)）對旗下設(shè)立的商業(yè)子公司持股比例在50%以上；對于流通集團(tuán)型企業(yè)資質(zhì)審核也有持股超過50%的要求，并提供相應(yīng)證明材料。

值得注意地是，除了兩票制，浙江甚至有條件實(shí)現(xiàn)耗材一票制。據(jù)浙江省藥械采購平臺官網(wǎng)報(bào)道，2017年11月1日，浙江省醫(yī)用耗材采購新平臺上線試運(yùn)行后，做到當(dāng)天下單、當(dāng)天配送、一周內(nèi)收款。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院率先嘗試在線采購全流程，從下單、配送、收款成功僅用時(shí)3天，表明浙江在耗材領(lǐng)域具備實(shí)施一票制的技術(shù)條件。

另外重慶在發(fā)布兩票制實(shí)施方案時(shí)，還出現(xiàn)一個(gè)“插曲”。2017年1月初，重慶市發(fā)布的兩票制文件標(biāo)明“境內(nèi)外藥品的國內(nèi)總代理或直接從境外生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)口藥品的代理商，可視同生產(chǎn)企業(yè)”，但2017年11月，重慶市衛(wèi)計(jì)委等九部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整重慶市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購兩票制實(shí)施方案（試行）有關(guān)條款的通知》，將上述規(guī)定調(diào)整為：“境外藥品的國內(nèi)總代理或直接從境外生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)口藥品的代理商，可視同生產(chǎn)企業(yè)”。前后去掉一個(gè)“內(nèi)”字，無疑對國內(nèi)藥品的總代理們宣判死刑，意味著從藥品生產(chǎn)企業(yè)一步牽手流通企業(yè)，繞過任何代理角色。

克服短期困難長遠(yuǎn)布局

實(shí)際上，共占全國一半以上藥品市場份額的地區(qū)有北京、浙江、上海、山東、廣東、河南、江蘇等7省市。隨著全國兩票制戰(zhàn)役打響，兩票制對醫(yī)藥行業(yè)的影響將逐漸凸顯，最遲2018年下半年的影響將全面展現(xiàn)。

國家衛(wèi)計(jì)委體改司司長梁萬年曾表示，兩票制有利于規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價(jià)格；有利于加強(qiáng)藥品監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)藥品質(zhì)量、價(jià)格的可追溯，保障群眾的用藥安全；有利于凈化流通環(huán)節(jié)，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為；有利于深化藥品領(lǐng)域改革，助推企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、做大做強(qiáng)，提高行業(yè)的集中度，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

以上都是從長遠(yuǎn)著眼、大局出發(fā)的正面積極影響，毋庸置疑。但攪動全國醫(yī)藥行業(yè)，摒棄幾十年的“惡習(xí)舊習(xí)”，顯然不可能一蹴而就，其中肯定會有對抗與反復(fù)，甚至出現(xiàn)不可避免的短期陣痛。

那么兩票制還將帶來哪些影響值得警惕？

首先對藥企，尤其是醫(yī)藥流通企業(yè)帶來重挫。近日，廣州醫(yī)藥受兩票制影響，其經(jīng)營活動的現(xiàn)金流出現(xiàn)負(fù)值，從3億跌落負(fù)17億的谷底 ，2018年1月2日，上交所為此找白云山“談話”，要求具體說明新政對廣州醫(yī)藥業(yè)務(wù)的影響，及將采取何種應(yīng)對措施。

之前廣州醫(yī)藥的主要利潤來源是藥品以及醫(yī)療器械等產(chǎn)品的分銷以及批發(fā)，但現(xiàn)在去除多層的中介流通環(huán)節(jié)后，廣州醫(yī)藥只剩下純銷業(yè)務(wù)，分銷營利被大幅砍去。不僅如此，不少藥企成本和應(yīng)收賬款也相應(yīng)增加，有可能造成業(yè)績下滑。據(jù)億歐網(wǎng)報(bào)道，西藏藥業(yè)2017年上半年應(yīng)收賬款1.6億元，同比上漲160.7%；海辰藥業(yè)其學(xué)術(shù)推廣及銷售終端開發(fā)的成本加大；九芝堂應(yīng)收賬款在2017年上半年也同比增長近2.5倍。

所以兩票制最直接的影響是打擊中小醫(yī)藥流通企業(yè)，因其現(xiàn)金流規(guī)模小不足以支持大批量藥品一次性收購，回款周期將拖長，藥品生產(chǎn)企業(yè)將會選擇更有實(shí)力、配送網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)的大型流通配送企業(yè)與之形成聯(lián)盟，如國藥、華潤、上海醫(yī)藥、九州通等，這些巨頭將迎來更大更好的發(fā)展機(jī)遇。最終新政促使醫(yī)藥流通行業(yè)集中度提升，龍頭企業(yè)未來有望通過并購擴(kuò)充實(shí)力，吞下更多市場份額。

從商務(wù)部發(fā)布的數(shù)據(jù)中可窺一二，2017年上半年藥品流通市場集中度明顯提升：2017年上半年百強(qiáng)藥品批發(fā)企業(yè)占全國醫(yī)藥總市場規(guī)模的70.1%，集中度同比上升3.45%；TOP100整體規(guī)模增速較去年增長12.1%，高于醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)8.6%的同期增長率。

對藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，將改變營銷模式，會組建自己的營銷團(tuán)隊(duì)或轉(zhuǎn)為CSO模式。目前擺在廣大廠商面前最大的門檻是商務(wù)渠道將收歸廠家管理。廠家要自己理順商務(wù)體系，醫(yī)藥專家點(diǎn)蒼鶴曾評價(jià)，“商務(wù)體系是一個(gè)操作系統(tǒng)，是藥企由內(nèi)至外連接貨、票、款、賬、人的紐帶�！� 從實(shí)操層面看，之前沒有建立商務(wù)體系的廠家來說，將面臨商務(wù)團(tuán)隊(duì)的組建、商業(yè)公司的篩選和談判、存貨及應(yīng)收賬款管理、藥品銷售流向管理，以及基于上述基礎(chǔ)上的代理商保證金、商業(yè)發(fā)貨、商業(yè)及代理商的對賬、推廣費(fèi)結(jié)算等一系列棘手問題，所謂“老革命遇到新問題”，廠家都要重頭學(xué)起。

而醫(yī)藥CSO（Contract Sales Organization，合同銷售組織）也被廠家視為兩票制后的“救命稻草”。因?yàn)閮善敝撇荒芨淖兯幤纷罱K進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事實(shí)，而以往各大代理們才掌握了分銷進(jìn)醫(yī)院的大把資源，現(xiàn)在這些代理被迫搖身一變，轉(zhuǎn)型CSO，表面是“科技公司”、“咨詢公司”，實(shí)則重操舊業(yè)，從醫(yī)療產(chǎn)品推廣中賺錢勞務(wù)費(fèi)，而出錢方變?yōu)樗幤髲S家。據(jù)悉，自兩票制一經(jīng)出臺，全國旋即涌現(xiàn)上萬家CSO。

所以上有政策下有對策，原來層層過票的代理成本會轉(zhuǎn)嫁到藥品生產(chǎn)廠家頭上，廠家將由純粹生產(chǎn)商變?yōu)楫a(chǎn)銷一體的新人設(shè)，推廣成本和回扣也將由廠家支付，從過去低開高走的開票模式，變?yōu)楦唛_高走的模式，所以醫(yī)院終端的藥品是否能降價(jià)，并不敢打包票。從這個(gè)角度講，兩票制能嚴(yán)打逃稅行為，加強(qiáng)藥械來源監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療流通行業(yè)重新洗牌，但對降低醫(yī)療用品價(jià)格的作用也許并不明顯。

如何解決上述漏洞？專業(yè)人士表示，CSO公司和藥企要盡可能走陽光大道，合規(guī)銷售行為。比如藥品銷售找專業(yè)的商業(yè)配送公司，而營銷服務(wù)才找CSO，讓銷售和營銷分開走路，各行其道。另外未來正規(guī)的學(xué)術(shù)推廣才是王道，今后在醫(yī)藥代表執(zhí)行備案制的規(guī)定下，藥代們擁有醫(yī)療專業(yè)學(xué)識將是必然。