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規(guī)范成為2017年中國PPP事業(yè)發(fā)展關鍵詞。財政部在過去的一年時間內，陸續(xù)出臺一系列規(guī)范PPP管理文件，采取多種監(jiān)督管理措施，強調規(guī)范管理，扶正糾偏，著力防范化解地方政府隱性債務風險。身處改革發(fā)展大潮，醫(yī)療衛(wèi)生領域概莫能外，甚至要求更為嚴苛。

醫(yī)療PPP是PPP模式在醫(yī)療衛(wèi)生領域中的應用，即通過公（政府）私（社會資本）合作的方式向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。從醫(yī)院引入PPP模式的實踐來看，主要有借貸融資、出資與租賃、服務外包、建設、維護和運營、委托經(jīng)營等幾種模式。通常情況下，多限于非臨床醫(yī)療領域為主，主要提供基礎設施、后勤服務和檢驗化驗影像等服務保障。

在這種模式下，公立醫(yī)療機構引入社會資本，可以利用社會資金補充或完善其資源配置，提高管理效率，輸入品牌和技術。而對于社會資本方而言，通過合作可充分利用杠桿，撬動政府和公立醫(yī)院資源，為自身發(fā)展提供良好支撐。

不過，公立醫(yī)院如何才能吸引社會資金、以什么方式籌集資金、什么才是最優(yōu)的資本機構，并非一個簡單命題，需要結合金融體制、法律規(guī)范等多因素予以剖析。正因如此，粗放發(fā)展近三年之后，醫(yī)療PPP也日漸暴露不少問題，亟需各利益相關方出具智慧解決方案。

三年政策紅利

2014年深化經(jīng)濟體制改革重點任務明晰，PPP模式在政策上尋得根基。當年5月，財政部正式成立PPP工作小組，相關工作推進很快被提上日程。

同年9月起，國務院、國家發(fā)改委和財政部陸續(xù)發(fā)文，開啟PPP模式應用的政策利好局面。2014年9月23日，財政部發(fā)布《關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知》。這一文件的刊發(fā)被視為我國PPP模式的總動員發(fā)令槍聲。

時隔兩個月，財政部于2014年11月30日發(fā)布第一批PPP示范項目名單，共計30個項目。其中，江蘇省如東縣中醫(yī)院整體遷建項目作為我國第一個醫(yī)療PPP示范項目入選，為PPP模式在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用做了一個良好的開端。

近半年后的2015年5月，國務院轉發(fā)財政部、發(fā)改委和人民銀行《關于在公共服務領域推廣政府和社會資本合作模式的指導意見》。至此，醫(yī)療PPP模式的廣泛應用獲得實質性政策利好。

僅以財政部示范項目為例。參照財政部第二批PPP示范項目名單，醫(yī)療PPP項目增至18個，投資金額111.76億元；財政部第三批示范項目名單顯示，醫(yī)療PPP項目數(shù)量穩(wěn)中有降，共計17個，涉及投資金額為98.327億元。

歷時兩年，醫(yī)療PPP項目在數(shù)量和投資金額上，出現(xiàn)雙指標先驟增后減少的狀態(tài)。時至今日，財政部第四批示范項目評審已結束，最終名單有望在年內公布。

財政部帶頭規(guī)范PPP

鑒于PPP模式的創(chuàng)新性應用，且涉及多行業(yè)，各領域復雜程度不一，國家部委在推行伊始便出臺指導意見，從政策層面和實操層面對PPP項目進行一定程度規(guī)范。不過，更多的頂層設計和監(jiān)管評估細則仍在醞釀。

2014年11月29日，財政部發(fā)布《政府和社會資本合作模式操作指南（試行）》。僅時隔3天，國家發(fā)改委發(fā)布《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》。

2016年1月12日，財政部發(fā)布《中華人民共和國政府和社會資本合作法（征求意見稿）》，這是我國PPP領域的第一部對外發(fā)布并征求意見的法律，但正式版本至今尚未公布。

2016年9月24日，財政部發(fā)布《政府和社會資本合作項目財政管理暫行辦法》，明確財政部門對各類PPP項目全生命周期內的工作要求，但沒有根據(jù)行業(yè)特點（如醫(yī)療PPP項目）給予實操性監(jiān)管意見。

為解決金融市場不完善，融資渠道不健全的問題，國家先后提出對PPP項目資產(chǎn)證券化（《關于推進傳統(tǒng)基礎設施領域政府和社會資本合作（PPP）項目資產(chǎn)證券化相關工作的通知》），推進銀行合理確定還貸周期和貸款利率以及PPP項目專項債券（《政府和社會資本合作（PPP）項目專項債券發(fā)行指引》），這為實現(xiàn)股債結合、拓寬融資渠道、降低融資成本和提高資產(chǎn)流動性，以及促進回報率的合理確定提供了指引。可以看到，醫(yī)療PPP項目的發(fā)展將由不規(guī)范走向規(guī)范化，社會資本的項目退出路徑也將得以合理實現(xiàn)。

項目退出與“變異”

2014年12月2日，《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》提出“依托各類產(chǎn)權、股權交易市場，為社會資本提供多元化、規(guī)范化、市場化的退出渠道”，但未明確規(guī)定具體操作流程。

2017年5月4日，保監(jiān)會響應國務院要求，發(fā)布《關于保險資金投資政府和社會資本合作項目有關事項的通知》，提出支持保險資金通過基礎設施投資計劃，投資符合條件的PPP項目。據(jù)此，社會資本和金融機構作為財務投資人，均可以通過資產(chǎn)證券化工具實現(xiàn)醫(yī)療PPP項目的的退出。

值得注意的是，在醫(yī)療PPP推進過程中，也或多或少出現(xiàn)了泛化、異化和運動化的傾向，這來源于多方面因素，如社會資本主體資格存在問題、審評專家對“項目識別”及其他環(huán)節(jié)的理解程度不同等。

比如，私立的保險公司或私立醫(yī)院把風險最小、收入最高的患者挑選出來，為其提供服務，而把收入低、風險大的患者留給公立醫(yī)療體系。這就會在一定程度上造成優(yōu)質的醫(yī)療資源為少數(shù)人服務，而大多數(shù)中低收入者的受益水平和公平性下降。

從2014年9月至2017年12月發(fā)布的PPP政策文件來看，大部分的“意見”“指導意見”“通知”多以“鼓勵”“激發(fā)”“引導”等方向性指導進行措辭，權責界定與可操作性仍無具體描述�；蚴艽擞绊�，財政部公布的第二批和第三批PPP示范項目名單上已經(jīng)有醫(yī)療PPP項目被清退出庫。

醫(yī)療PPP再出發(fā)

2017年11月10日，財政部發(fā)布《關于規(guī)范政府和社會資本合作（PPP）綜合平臺項目庫管理的通知》。一周后，國務院發(fā)布《關于加強中央企業(yè)PPP業(yè)務風險管控的通知》。與此同時，中國人民銀行、銀監(jiān)會、證監(jiān)會、保監(jiān)會、外匯局聯(lián)合發(fā)布《關于規(guī)范金融機構資產(chǎn)管理業(yè)務的指導意見（征求意見稿）》。上述三個文件分別從防止PPP異化、規(guī)定PPP業(yè)務風險紅線、限制放大杠桿等方面對PPP項目踩下了“急剎車”。

醫(yī)療服務本身具有特殊性、易產(chǎn)生誘導需求和提供過度服務等行業(yè)特點，醫(yī)療PPP具體范圍和邊界亟待明確，所有這些都對PPP的立法提出了更高的要求。時至今日，醫(yī)療PPP項目也迎來了發(fā)展的關鍵節(jié)點。

總體來看，我國醫(yī)療PPP的發(fā)展勢頭很好，對標發(fā)達國家醫(yī)療PPP項目的占比，未來存在很大的彈性空間。如何能使醫(yī)療PPP在相對漫長（30年甚至更長）的發(fā)展過程中達成公私雙方的利益共享、風險共擔、長期合作，無疑將有賴于適合衛(wèi)生計生行業(yè)項目特點的操作指南、合同范本等各種規(guī)范性文件的出臺，有賴于合格的社會資本加入，更有賴于監(jiān)管體制機制的建設。