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距離2017年結(jié)束，還有不到半個(gè)月的時(shí)間，全國(guó)目前還有35%省份未完成分級(jí)診療工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年，全國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)城市數(shù)量達(dá)321個(gè)，占地市級(jí)以上城市的95%。質(zhì)量與數(shù)量如此懸殊的背后，是分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)狀的真實(shí)寫(xiě)照。

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了2017年分級(jí)診療工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)饒克勤介紹，目前，全國(guó)各地分級(jí)診療制度建設(shè)側(cè)重點(diǎn)有所不同。部分省份注重建設(shè)醫(yī)聯(lián)體或家庭醫(yī)生制度；有的省份注重遠(yuǎn)程診療與慢病管理……

“全世界只有我國(guó)患者想到哪看病就到哪看病�！北本┐髮W(xué)中國(guó)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲強(qiáng)調(diào)，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，靠?jī)r(jià)格機(jī)制解決不了患者趨高的問(wèn)題。所以，需要建立分級(jí)診療制度，約束患者就診流向�！暗�分級(jí)診療重點(diǎn)不在分，而是為了整合各方資源，以期為患者提供覆蓋全生命周期的醫(yī)療服務(wù)�！�

很多致力于醫(yī)改的權(quán)威人士坦言，分級(jí)診療制度建成之日，方是中國(guó)醫(yī)改成功之時(shí)。然而，35%未達(dá)標(biāo)省份該如何發(fā)力？饒克勤、李玲、葛延風(fēng)、吳明分別從四個(gè)角度指點(diǎn)迷津。

兩大抓手持續(xù)發(fā)力

2017年，我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)已經(jīng)不僅僅停留在政策制定與出臺(tái)上，打造兩大抓手，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展提速。

2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確到2017年底，全國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；到2020年底，所有二級(jí)醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)難以突破的一大原因就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源供給能力不足，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，國(guó)家希望上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)人才幫扶、學(xué)科建設(shè)等方式，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸送到基層，幫助基層醫(yī)生提升技能。

截至今年6月底，全國(guó)已有1764家三級(jí)醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的八成；已有321個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，占全國(guó)地級(jí)以上城市總數(shù)的94.7%。與數(shù)量形成鮮明對(duì)比，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量有待提升，緊密型醫(yī)聯(lián)體占比較低。專家建議，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不能一味追求數(shù)量，今后應(yīng)更加關(guān)注如何真正打通醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的聯(lián)系。

除了通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分解上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源到基層，國(guó)家還同步實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，希望家庭醫(yī)生扮演好健康守門(mén)人角色，以期將患者留在基層。2016年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》；2017年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委再次印發(fā)《關(guān)于做實(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，明確2017年工作目標(biāo)。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，2017年，以省為單位，要在85%以上的地市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約人群覆蓋率達(dá)到30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布數(shù)據(jù)，截至2017年11月底，全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人，全人群簽約率達(dá)35%，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委表示，2018年，要做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。一是完善政策，加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生人員的培養(yǎng)培訓(xùn)。二是提升能力，合理設(shè)置簽約服務(wù)內(nèi)容，突出簽約重點(diǎn)人群，開(kāi)展分類指導(dǎo)。三是推廣先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，提高居民參與的積極性。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任王賀勝介紹，2017年，三級(jí)醫(yī)院積極參與醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，推動(dòng)同級(jí)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，探索出城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域共同體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等有效模式。未來(lái)，我國(guó)將繼續(xù)完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部權(quán)責(zé)分擔(dān)機(jī)制，推進(jìn)疾病預(yù)防、治療、健康管理相結(jié)合，進(jìn)一步擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊(duì)全人群的覆蓋范圍。

可以預(yù)見(jiàn)，2018年分級(jí)診療制度建設(shè)中，醫(yī)聯(lián)體與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)兩大抓手將發(fā)揮更加舉足輕重的作用。

四位大咖指點(diǎn)迷津,改革方向已定，如何落地？

饒克勤、李玲、葛延風(fēng)、吳明分別從頂層設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)理論、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、醫(yī)保支付等方面，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

饒克勤：四個(gè)機(jī)制+四個(gè)結(jié)合

饒克勤認(rèn)為，分級(jí)診療制度建設(shè)，首先需明確建立四大機(jī)制的深刻含義。

一是建立首診制度。饒克勤認(rèn)為，建立這一制度，需群眾自愿，但更需政策約束。其核心是通過(guò)強(qiáng)基層提升其醫(yī)療服務(wù)能力，讓百姓信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷拓寬社區(qū)首診的路徑。以家庭醫(yī)生為核心的上海分級(jí)診療制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

二是根據(jù)急慢分治、先全科后專科的原則，明確常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的疾病診療在基層，超過(guò)其定位與服務(wù)能力的疾病，由基層轉(zhuǎn)診上級(jí)�？苹蚓C合醫(yī)院。饒克勤認(rèn)為，建立這一制度，其關(guān)鍵是把術(shù)后或急癥康復(fù)、慢病管理患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。

三是建立統(tǒng)一預(yù)約轉(zhuǎn)診規(guī)則。饒克勤強(qiáng)調(diào)，上級(jí)醫(yī)院預(yù)約就診號(hào)源要提前預(yù)留、預(yù)先開(kāi)放給基層首診，且需要轉(zhuǎn)診的患者。“或可考慮建立急診五類分診和先全科后�？频哪Ｊ健！别埧饲谡J(rèn)為，江蘇基層轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)是一個(gè)值得借鑒的模式。

四是根據(jù)分級(jí)診療建設(shè)要求推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革�！搬t(yī)保支付制度是分級(jí)診療的關(guān)鍵性制度�！别埧饲趶�(qiáng)調(diào)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，在節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面，支付方式改革的成效更有持久性。在這一方面，安徽經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)。

饒克勤強(qiáng)調(diào)，分級(jí)診療制度建設(shè)不能單打獨(dú)斗，要做到與公立醫(yī)院改革、藥品制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、信息技術(shù)應(yīng)用有機(jī)結(jié)合。例如，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、基本藥物制度建設(shè)、遠(yuǎn)程會(huì)診等，其改革情況直接關(guān)系著分級(jí)診療制度建設(shè)的成敗。

李玲：分級(jí)診療是為了整合醫(yī)療

以饒克勤的四個(gè)機(jī)制及四個(gè)結(jié)合為基礎(chǔ)，李玲認(rèn)為，部分經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)能夠?qū)Ψ旨?jí)診療制度建設(shè)提供理論基礎(chǔ)。

李玲認(rèn)為，建立分級(jí)診療制度，是為了以患者健康為中心，通過(guò)整合醫(yī)療衛(wèi)生體系各個(gè)層次、各個(gè)方面的資源，加強(qiáng)協(xié)作和資源共享，提供包括預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理在內(nèi)的一體化的全面健康服務(wù)。

為了實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，需要整合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)資源，整合基本醫(yī)療和�？漆t(yī)療服務(wù)，通過(guò)建立縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理上的一體化，最終建成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作的體制和機(jī)制。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)方面，處于雜亂無(wú)章的局面。

李玲認(rèn)為，三級(jí)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)有助于發(fā)揮醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)與范圍經(jīng)濟(jì)，但醫(yī)院首先需要通過(guò)提高內(nèi)部管理、優(yōu)化診療流程，以提高醫(yī)院運(yùn)行效率。目前，醫(yī)院收入多被用于建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施、增加床位等方面，醫(yī)院擴(kuò)張成為一種“潮流”。李玲強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張可能使得醫(yī)院規(guī)模超過(guò)最優(yōu)值，從而帶來(lái)資源的浪費(fèi)，并降低社會(huì)福利�！搬t(yī)院應(yīng)該科學(xué)確定最優(yōu)規(guī)模�！�

而針對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)過(guò)程中的大醫(yī)院不愿意放、基層醫(yī)院接不住、患者不信任基層三大難題，李玲提及，廈門(mén)做出了很好的示范。

廈門(mén)取消對(duì)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診工作量的定額補(bǔ)助，調(diào)整為與分級(jí)診療績(jī)效掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制。為了強(qiáng)基層，廈門(mén)加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改革基層績(jī)效工資。為了引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，廈門(mén)采取差別化價(jià)格和醫(yī)保制度政策。而整個(gè)分級(jí)診療建設(shè)，來(lái)自三級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)師、來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師、取得國(guó)家培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師，為其保駕護(hù)航。

葛延風(fēng)：建立多層次的康復(fù)護(hù)理體系

與李玲的想法不謀而合，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)葛延風(fēng)同樣認(rèn)為，分級(jí)診療的核心不是分，是為了將健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、疾病治療、康復(fù)及臨終關(guān)懷等管理服務(wù)整合在一起，提供終身健康服務(wù)。

針對(duì)我國(guó)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系仍然薄弱、二三級(jí)醫(yī)院盲目擴(kuò)張、機(jī)構(gòu)之間仍以競(jìng)爭(zhēng)為主等弊病，葛延風(fēng)認(rèn)為，急需提出應(yīng)對(duì)舉措。在強(qiáng)基層、控制大醫(yī)院盲目擴(kuò)張等舉措基礎(chǔ)上，葛延風(fēng)建議建立多層次、高質(zhì)量的康復(fù)護(hù)理體系。他強(qiáng)調(diào)，可以考慮將現(xiàn)有的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院改造成為專業(yè)的康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，讓初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系承擔(dān)更多的康復(fù)護(hù)理職能，并通過(guò)行政規(guī)制、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等舉措，將需要康復(fù)護(hù)理的患者及時(shí)下轉(zhuǎn)到相應(yīng)機(jī)構(gòu)。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)被視為分級(jí)診療制度建設(shè)的兩大抓手，葛延風(fēng)建議，應(yīng)該建立不同層級(jí)機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通機(jī)制。針對(duì)目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，他認(rèn)為，應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體，形成明確的服務(wù)半徑和大致固定的人群。“有條件的地區(qū)可以考慮建立兩個(gè)以上的醫(yī)聯(lián)體，以發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)作用�！�

吳明：限制了患者但不限制醫(yī)院

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明則認(rèn)為，推進(jìn)分級(jí)診療首先要控制三級(jí)醫(yī)院。目前，二級(jí)醫(yī)院普遍希望能夠上升至三級(jí)醫(yī)院。但現(xiàn)實(shí)情況是，其規(guī)模與收入增加了，但收治的疑難病例數(shù)并沒(méi)有增加，甚至出現(xiàn)了減少的趨勢(shì)。她強(qiáng)調(diào)，目前的分級(jí)診療過(guò)多集中在患者端，采取很多舉措限制患者流向，但沒(méi)有限制醫(yī)院端，例如沒(méi)有限制三級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模。

如何通過(guò)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)分級(jí)診療，吳明建議，在醫(yī)保方面，要實(shí)施臨床路徑下的按病種付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)控制成本，其關(guān)鍵是結(jié)余留用；在醫(yī)藥方面，壓低藥品耗材價(jià)格是關(guān)鍵，其中，兩票制、集中采購(gòu)等都是關(guān)鍵性的改革舉措；在醫(yī)療方面，要改變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范行為的同時(shí)改革收入分配機(jī)制，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

吳明強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)分級(jí)診療，政府部門(mén)合作是關(guān)鍵。例如，醫(yī)保支付方式改革不僅需要解決如何適應(yīng)疾病和患者的復(fù)雜性等技術(shù)層面的問(wèn)題，更需要確定如何影響醫(yī)院和醫(yī)生行為等操作層面上的問(wèn)題，政府相關(guān)職能部門(mén)也要形成合力。

他山之石：美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)啟示錄

分級(jí)診療并不是我國(guó)的特色產(chǎn)物，雖然各個(gè)國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)、社會(huì)制度不同，但大多建立了以基層首診、有序轉(zhuǎn)診為核心的分級(jí)診療制度。而其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)或可為我國(guó)提供借鑒意義。

例如，以美國(guó)為代表的保險(xiǎn)契約制度，參保人必須先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，確有需要才能轉(zhuǎn)診，患者若選擇自由就診，則參保費(fèi)用將大大提高。

以英國(guó)為代表的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)定首診必須在全科醫(yī)生，實(shí)行嚴(yán)格的“守門(mén)人”制度，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了急診之外，不得接受門(mén)診。

盡管日本沒(méi)有實(shí)行強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，但其利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)患者分級(jí)就診。如果患者直接到三級(jí)醫(yī)院看病，需要支付高額掛號(hào)費(fèi)，相反，逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診則看病費(fèi)用會(huì)比較低。

專家認(rèn)為，美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)具有參考意義的轉(zhuǎn)診體系。該系統(tǒng)管理153個(gè)大型醫(yī)療中心、909個(gè)門(mén)診中心、135個(gè)老年護(hù)理院、232個(gè)退伍軍人中心和108個(gè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)，是美國(guó)最大的垂直管理的公立醫(yī)院系統(tǒng)。

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)連貫性原則，美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照地理和轉(zhuǎn)診習(xí)慣，分為22個(gè)區(qū)域性整體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，每個(gè)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)都設(shè)置一個(gè)基本的預(yù)算和管理單位，確定管理責(zé)任主體。按照人頭支付，將資金統(tǒng)一撥付給沒(méi)個(gè)區(qū)域性整體化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而不是直接給各個(gè)醫(yī)院和診所。

注重初級(jí)醫(yī)療、預(yù)防醫(yī)療和慢病管理，每位退伍軍人申請(qǐng)登記注冊(cè)時(shí)，必須制定一家門(mén)診中心作為其初級(jí)醫(yī)療場(chǎng)所。借助一整套醫(yī)療信息系統(tǒng)，如全系統(tǒng)互聯(lián)互通的電子病歷、臨床決策支持系統(tǒng)、電子化醫(yī)囑、臨床數(shù)據(jù)等，數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理和決策成為可能。

借助信息系統(tǒng)，美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)造了大量衡量健康結(jié)果的指標(biāo)，如預(yù)防指數(shù)、慢病保健指數(shù)等，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)的跟蹤測(cè)量，并在系統(tǒng)內(nèi)公布。利用標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，總部每年與管理者簽訂績(jī)效合同，以對(duì)管理進(jìn)行問(wèn)責(zé)。

業(yè)內(nèi)人士提到，信息化+公立醫(yī)院體系或許是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)主力未來(lái)的方向。