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醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是提升基層能力、促進(jìn)分級(jí)診療的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)寫入了總理的政府工作報(bào)告，也是今年國(guó)家醫(yī)改力抓的十件事之首，要求今年全國(guó)各地都要全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)。

深圳在全國(guó)率先進(jìn)行“基層醫(yī)療集團(tuán)”改革探索。2015年8月，深圳以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，啟動(dòng)以行政區(qū)（功能區(qū)）為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革。兩年的實(shí)踐，“強(qiáng)基層、促健康”方面初顯成效，于今年6月入選國(guó)家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)”。

今年深圳已開始全面推廣羅湖模式，明確提出在全市各區(qū)（新區(qū)）至少建立一家基層醫(yī)療集團(tuán)，目前全市已有8個(gè)區(qū)共建立了11家基層醫(yī)療集團(tuán)。

9月1日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將在深召開全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，進(jìn)一步落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，總結(jié)全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作進(jìn)展情況，現(xiàn)場(chǎng)交流和推廣深圳市羅湖區(qū)、安徽省天長(zhǎng)縣以及其他典型地區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作取得實(shí)效。

國(guó)家力推醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

　　分級(jí)診療制度是五項(xiàng)基本醫(yī)療制度之首，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系、服務(wù)模式和就醫(yī)秩序的一項(xiàng)基礎(chǔ)性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、系統(tǒng)性的制度。

　　我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，大城市、大醫(yī)院資源集中，而基層相對(duì)薄弱的狀況，已經(jīng)成為分級(jí)診療乃至整個(gè)醫(yī)改很大的制約。開展醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，是國(guó)家深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實(shí)施分級(jí)診療，滿足群眾健康需求。

　　國(guó)家力推醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，要求今年各地全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院要全面參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)�？傤~付費(fèi)等多種方式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制。到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

　　從目前各地的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要有四種模式：一是在城市主要建設(shè)醫(yī)療集團(tuán)，二是在縣域內(nèi)建設(shè)醫(yī)療共同體，三是跨區(qū)域組建�？坡�(lián)盟，四是在邊遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

　　“羅湖模式”入選國(guó)家醫(yī)改典型

　　2015年8月，深圳以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，啟動(dòng)以行政區(qū)（功能區(qū)）為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革。羅湖改革試點(diǎn)分三步路徑實(shí)施：

　　第一步，整合區(qū)屬5家醫(yī)院和23家社康中心，成立唯一法人的羅湖醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)“人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”的“管理共同體”，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源效用最大化，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源上下貫通，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為轄區(qū)居民提供院前預(yù)防、院中診療、院后康復(fù)的全程醫(yī)療健康服務(wù)。而政府和醫(yī)院建立了權(quán)責(zé)清晰的“責(zé)任共同體”。

　　第二步，做強(qiáng)社康中心。整合后的羅湖醫(yī)院集團(tuán)將工作重心和優(yōu)質(zhì)資源下沉，并建立財(cái)政補(bǔ)助、收費(fèi)價(jià)格激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制，形成了以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶、以居民健康為中心的“服務(wù)共同體”。

　　第三步，對(duì)醫(yī)�；�金管理方式進(jìn)行突破性改革。通過(guò)“總額管理，結(jié)余留用”的方式，由“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨＝】怠�，更讓政府、醫(yī)院、醫(yī)生和患者形成“利益共同體”：醫(yī)院只有努力做好居民健康服務(wù)，讓居民少得病、少生大病，才能控制好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，用最少的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得居民最大的健康回報(bào)。

　　改革兩年多來(lái)，“羅湖模式”試點(diǎn)正在逐漸破解社康“缺醫(yī)少藥”、“檢查不方便”、“只簽約不服務(wù)”、“重醫(yī)輕防”、“醫(yī)養(yǎng)分離”五大難題，初步實(shí)現(xiàn)了社康中心能力、預(yù)防保健能力、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員收入“四提升”和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、居民就醫(yī)成本“兩下降”�！皬�(qiáng)基層、促健康”的醫(yī)改目標(biāo)成效初顯。

　　今年6月“羅湖模式”入選國(guó)家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)”。

　　城市兩級(jí)服務(wù)體系雛形初顯

　　今年，深圳已開始全面推廣“羅湖模式”，明確提出在全市各區(qū)（新區(qū)）至少建立一家基層醫(yī)療集團(tuán)，構(gòu)建“上下貫通、防治結(jié)合”整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，全市已組建11個(gè)基層醫(yī)療集團(tuán)，基本實(shí)現(xiàn)行政區(qū)（功能區(qū)）全覆蓋。

　　在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局上，深圳全面理清醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，在全市規(guī)劃布局15家基層醫(yī)療集團(tuán)和17家綜合性區(qū)域醫(yī)療中心，構(gòu)建“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團(tuán)”兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。

　　基層醫(yī)療集團(tuán)主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生服務(wù)。區(qū)域醫(yī)療中心則承擔(dān)疑難復(fù)雜病癥的診療服務(wù)、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、重大醫(yī)學(xué)科技攻堅(jiān)等任務(wù)。

　　為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，政府從財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)和績(jī)效考核等方面綜合施策，引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療中心與基層醫(yī)療集團(tuán)建立�？漆t(yī)療聯(lián)盟，通過(guò)派遣專家、�？乒步�、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，支持基層醫(yī)療集團(tuán)提高技術(shù)水平。目前，全市已經(jīng)建成運(yùn)行心血管、眼外科、康復(fù)、腦卒中、胸痛、精神衛(wèi)生、兒科等7個(gè)�？漆t(yī)療聯(lián)盟。

　　全市二、三級(jí)公立醫(yī)院全部設(shè)立專責(zé)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診工作，落實(shí)“四個(gè)優(yōu)先”：即基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院將專科號(hào)源優(yōu)先配給社康中心，對(duì)社康中心上轉(zhuǎn)的病人實(shí)行優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，將出院病人下轉(zhuǎn)至社康中心，由其負(fù)責(zé)跟蹤隨訪。

　　為了促進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)防治結(jié)合，將逐步把基層?jì)D幼、慢性病、老年病等“預(yù)防、治療、管理”相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基層醫(yī)療集團(tuán)，引導(dǎo)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)融入基層醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任清單、基本公共衛(wèi)生服務(wù)清單、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)任務(wù)清單，整合預(yù)防保健、臨床診療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)鏈條，為市民提供全方位、全周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

　　以基層醫(yī)療集團(tuán)為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，正在逐步改變基層服務(wù)長(zhǎng)期薄弱、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性不高、醫(yī)療衛(wèi)生資源重復(fù)配置、醫(yī)療服務(wù)碎片化等弊端，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的橫向整合、縱向流動(dòng)、優(yōu)質(zhì)資源的均衡布局，初步實(shí)現(xiàn)了“強(qiáng)基層、促健康、降成本”的改革目標(biāo)。

　　深圳發(fā)布改革“路徑圖”

　　基層醫(yī)療集團(tuán)如何組建、運(yùn)行？8月13日，深圳以政府規(guī)范性文件的形式發(fā)布了更為具體的“路徑圖”，一份《深圳市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)若干措施的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），對(duì)基層醫(yī)療集團(tuán)的功能定位、治理機(jī)制、考核制度，以及人事薪酬改革等事項(xiàng)提出了具體意見和措施。

　　《通知》明確，基層醫(yī)療集團(tuán)的功能定位是“強(qiáng)基層、促健康”，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由“以醫(yī)院為重點(diǎn)”向“以基層為重點(diǎn)”轉(zhuǎn)變、由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

　　為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，深圳要以醫(yī)療衛(wèi)生資源共享和下沉為紐帶，以財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付和醫(yī)療收費(fèi)機(jī)制為引導(dǎo)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推動(dòng)基層醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)和發(fā)展。

　　在組織形式上，基層醫(yī)療集團(tuán)由三級(jí)綜合醫(yī)院牽頭，整合社康中心和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能錯(cuò)位配置，分工合作，推行醫(yī)院－社康中心一體化運(yùn)作。

　　在治理機(jī)制上，區(qū)政府負(fù)責(zé)組建基層醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)（或管理委員會(huì)），代表區(qū)政府履行舉辦基層醫(yī)療集團(tuán)的職能，理事長(zhǎng)由同級(jí)區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。將轄區(qū)衛(wèi)生行政部門從對(duì)公立醫(yī)院微觀事務(wù)管理中脫離出來(lái)，突出加強(qiáng)行業(yè)規(guī)劃、市場(chǎng)準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)制定等全行業(yè)監(jiān)管職能。

　　在管理機(jī)制上，著力轉(zhuǎn)變政府職能，政府加強(qiáng)方向、政策等宏觀管理和醫(yī)療行為、費(fèi)用的監(jiān)管，減少對(duì)基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部微觀事務(wù)的管理。基層醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)和崗位設(shè)置、績(jī)效考核、薪酬分配、副職推薦、中層干部任免、年度預(yù)算執(zhí)行等方面享有自主權(quán)。

　　在考核制度上，理事會(huì)負(fù)責(zé)每年對(duì)基層醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行考核，社康中心診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等列為重要考核指標(biāo)，考核結(jié)果向社會(huì)公開，并與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長(zhǎng)的薪酬待遇、職務(wù)任免掛鉤。

　　在人事編制上，基層醫(yī)療集團(tuán)要逐步轉(zhuǎn)變編制管理方式，實(shí)行人員總量管理，建立以崗位管理為核心的全員聘用制度，實(shí)現(xiàn)“以事定費(fèi)、以事定崗、按崗聘用”。

　　在薪酬分配上，基層醫(yī)療集團(tuán)要建立薪酬分配向有利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員向基層流動(dòng)、向基層醫(yī)務(wù)人員傾斜的基層醫(yī)療集團(tuán)薪酬制度。在績(jī)效工資分配上，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位、作出突出成績(jī)的人員傾斜，向家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)、全科醫(yī)生和進(jìn)駐社康中心專家等基層醫(yī)務(wù)人員傾斜。

　　在激勵(lì)機(jī)制上，深圳要通過(guò)完善醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政等綜合手段，激勵(lì)和引導(dǎo)基層醫(yī)療集團(tuán)主動(dòng)下沉資源，做強(qiáng)社康中心，提高基層服務(wù)水平，開展家庭醫(yī)生服務(wù)，做好預(yù)防保健和分級(jí)診療工作。如在基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助方面，逐步降低或取消三級(jí)醫(yī)院門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高其住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，同步將社康中心的門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到40元/人次以上并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)向社康中心分流普通門診。將社康中心的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比三級(jí)醫(yī)院下調(diào)20%，讓群眾到社康中心就醫(yī)得實(shí)惠。

　　在醫(yī)保基金方面，推廣“總額管理、結(jié)余留用”，即以上一年度家庭醫(yī)生簽約參保人醫(yī)�；�金記賬總額，加上約定年度根據(jù)全市人均醫(yī)�；�金增長(zhǎng)率計(jì)算的醫(yī)�；�金增量支出為基數(shù)，年度清算時(shí)，若簽約參保人本年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)�；�金記賬總額小于上一年度基數(shù)，結(jié)余部分由基層醫(yī)療集團(tuán)留用。

　　收費(fèi)制度方面，逐步推廣“打包收費(fèi)”，按人次、按床日和按病種收費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本。