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醫(yī)聯(lián)體的概念提出沒(méi)幾年，卻在政府的主導(dǎo)下迅速火遍大江南北，如今醫(yī)聯(lián)體的框架已經(jīng)初步建成，回眸一看，醫(yī)療圈的整個(gè)格局已經(jīng)被悄然地打破、重組。對(duì)身在圈子里的你，又會(huì)有什么影響呢？

第一 三級(jí)綜合醫(yī)院危機(jī)來(lái)了 

我們知道開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟，旨在調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力。

而更直觀的導(dǎo)向就是防止和破解大醫(yī)院壟斷資源、“跑馬圈地”、“虹吸”基層資源現(xiàn)象。無(wú)論是病患資源、還是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就那么多，如果想要多給基層點(diǎn)，那就得從大醫(yī)院身上往下砍，所以在醫(yī)聯(lián)體的大趨勢(shì)下，三級(jí)醫(yī)院規(guī)模被削弱是必然結(jié)果，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、三級(jí)醫(yī)院數(shù)量上被限制 

這里所說(shuō)的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量上的限制，主要體現(xiàn)在三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量上的限制。目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)三級(jí)醫(yī)院的定位是提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)更扶持三級(jí)�？漆t(yī)院，對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院是“保守式打壓”的姿態(tài)。

以前段時(shí)間，江蘇省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（2017－2020年）為例，該規(guī)劃就明確要嚴(yán)格控制三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量，使三級(jí)綜合醫(yī)院和不同類別�？漆t(yī)院布局趨于合理。

截止到2020年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中，全省綜合性醫(yī)院僅增設(shè)1家，而對(duì)專科醫(yī)院卻要增設(shè)35家。這樣的比例太懸殊了。三級(jí)綜合醫(yī)院雖然有其強(qiáng)大的業(yè)務(wù)能力，但面對(duì)�？漆t(yī)院、基層醫(yī)院的分流，其優(yōu)勢(shì)明顯被削弱。

可預(yù)見(jiàn)，三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)都不會(huì)大幅度上升了。

2、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量，大降！ 

近日，一個(gè)文件引起了業(yè)內(nèi)的一片嘩然——廣東東莞市人民政府辦公室印發(fā)了《東莞市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》，其中要求在門(mén)診業(yè)務(wù)上，三級(jí)醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門(mén)診，原則上僅保留專科(專家)門(mén)診。

其實(shí)這也是情理之中的事，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)目的之一就是為了讓常見(jiàn)病患者留在基層，如果三級(jí)醫(yī)院也看常見(jiàn)病那豈不是和基層爭(zhēng)搶資源嗎？

無(wú)獨(dú)有偶，今年，青海省衛(wèi)計(jì)委要求自2017年7月1日起全部取消簡(jiǎn)易門(mén)診，基礎(chǔ)普通用藥由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。同時(shí)，要求西寧地區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診數(shù)量要較上年減少25%。

可見(jiàn)，為了順應(yīng)分級(jí)診療，降低三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診是改革的必然措施，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量被沖淡也在情理之中。

3、三級(jí)醫(yī)院人員上被削弱、轉(zhuǎn)移 

那么，三級(jí)醫(yī)院這么多簡(jiǎn)易門(mén)診、普通門(mén)診被撤，閑置的人員如何安置？這是和改革的設(shè)計(jì)有關(guān)，要壓縮三甲醫(yī)院門(mén)診，將多出來(lái)的醫(yī)生將通過(guò)醫(yī)聯(lián)體下派到縣級(jí)醫(yī)院來(lái)。

之所以這么說(shuō)也是有據(jù)可循，今年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》就提到：城市與農(nóng)村之間可以城市三級(jí)公立醫(yī)院為主體單位，在已建立的長(zhǎng)期穩(wěn)定對(duì)口支援關(guān)系基礎(chǔ)上，通過(guò)托管區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，三級(jí)公立醫(yī)院可向縣級(jí)醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì)和專家團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)幫扶提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平。

所以，每家三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都有被派駐到縣醫(yī)院的幾率。

10月底前所有三級(jí)公立醫(yī)院都要啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，對(duì)那些綜合實(shí)力不強(qiáng)，打腫臉充胖子晉升的三級(jí)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不僅面臨以上種種危機(jī)，還得面臨不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷幅度的牽制，真是大考驗(yàn)，曾經(jīng)輝煌一時(shí)的三級(jí)醫(yī)院即將走向平穩(wěn)路線了。

第二 大批衛(wèi)生院被托管，權(quán)利被減

目前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)主要有這四大類：在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)、在縣域主要組建醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建�？坡�(lián)盟、在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

對(duì)于基層來(lái)說(shuō)，這四種模式實(shí)施最多、相對(duì)較成熟的就是縣域內(nèi)醫(yī)共體，將縣醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行合理捆綁。

如果讓縣域醫(yī)共體見(jiàn)成效，那么一定不是請(qǐng)幾個(gè)專家到基層坐坐門(mén)診，這種松散型醫(yī)聯(lián)體模式這么簡(jiǎn)單。近年，各地正在嘗試著緊密型、完全型的醫(yī)共體合作模式，也就是縣級(jí)醫(yī)院直接托管衛(wèi)生院，如果是完全型，那么基本上衛(wèi)生院會(huì)淪為縣級(jí)醫(yī)院的附屬科室。

雖然這樣衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)水平會(huì)在縣醫(yī)院的帶動(dòng)下直線上升，但同時(shí)實(shí)施同一管理模式，衛(wèi)生院的自主權(quán)也會(huì)被削弱。同時(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)管理這塊的大權(quán)也會(huì)易主了。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)上來(lái)看，要把病人留在縣域內(nèi)，只有基層醫(yī)院齊心才能完成，而醫(yī)共體就是捆綁基層三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效手段，衛(wèi)生院的管理權(quán)將逐步弱化也是一個(gè)趨勢(shì)。

第三 大變革！多余的縣醫(yī)院轉(zhuǎn)型養(yǎng)老院

其實(shí)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，受益最大的將是縣級(jí)醫(yī)院，有大醫(yī)院的幫扶，有衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的轉(zhuǎn)診，門(mén)診量、業(yè)務(wù)水平都會(huì)大幅度提高，而且國(guó)家還舍得給縣級(jí)醫(yī)院花錢(qián)更是促進(jìn)了縣醫(yī)院快速成長(zhǎng)。

但是問(wèn)題來(lái)了，并不是所有縣級(jí)醫(yī)院都會(huì)在醫(yī)聯(lián)體中崛起，一部分扶不起來(lái)的阿斗注定要轉(zhuǎn)型。

今年年初，上海市衛(wèi)計(jì)委曾發(fā)文鼓勵(lì)現(xiàn)有二級(jí)乙等醫(yī)院功能轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)部分二級(jí)醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理院。

而在近期，安徽關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）也提到“鼓勵(lì)將城區(qū)資源密集、功能近似的部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)型為長(zhǎng)期護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與周邊三級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)聯(lián)體鼓勵(lì)將城區(qū)資源密集、功能近似的部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)型為長(zhǎng)期護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與周邊三級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)聯(lián)體。”

換句話說(shuō)，部分地區(qū)二級(jí)醫(yī)院過(guò)剩，而養(yǎng)老、康復(fù)護(hù)理等機(jī)構(gòu)又匱乏，而二級(jí)醫(yī)院雖然業(yè)務(wù)能不強(qiáng)，但是還是有一定成形的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，于是一拍即可，將多余的二級(jí)醫(yī)院向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向發(fā)展。

對(duì)那些實(shí)力不強(qiáng)的縣級(jí)醫(yī)院，這無(wú)疑是一個(gè)大危機(jī)。

第四 康復(fù)機(jī)構(gòu)大批崛起，康復(fù)人才緊俏

目前，我國(guó)專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)資源不足，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，國(guó)家也鼓勵(lì)護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等加入醫(yī)聯(lián)體。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。

甚至為了鼓勵(lì)發(fā)展三級(jí)康復(fù)醫(yī)院，其設(shè)置數(shù)量上不受規(guī)劃限制。這對(duì)康復(fù)專業(yè)的人員來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是地位上的反轉(zhuǎn)，在政策的帶動(dòng)下，未來(lái)幾年內(nèi)康復(fù)機(jī)構(gòu)也必定會(huì)大批崛起。

第五 獨(dú)立醫(yī)療中心遍地開(kāi)花，檢驗(yàn)類人員身份逐步社會(huì)化

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體區(qū)域資源共享，國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可建立醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心等，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互認(rèn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果。

首先從開(kāi)辦上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾先后下發(fā)了醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、血液透析中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、安寧療護(hù)中心等五類獨(dú)立設(shè)置機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，來(lái)支持這些中心的開(kāi)辦。

而在實(shí)施中，為了加快縣域獨(dú)立醫(yī)療中心的建立，也有地區(qū)將多家縣醫(yī)院檢驗(yàn)科直接交由第三方進(jìn)行并購(gòu)。

雖然這是個(gè)案現(xiàn)象，但也傳遞了一個(gè)信號(hào)，以后這些檢驗(yàn)類人才就業(yè)地點(diǎn)不單單是醫(yī)院了，以后更多的會(huì)在獨(dú)立醫(yī)療中心就業(yè)。

今年，還興起了很多“共享醫(yī)療”模式，都是醫(yī)生依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)。而區(qū)域內(nèi)獨(dú)立醫(yī)學(xué)中心的完善必將帶動(dòng)這一模式的前行。

星星之火終究可以燎原，總之，檢驗(yàn)、影像、病理等中心只歸屬醫(yī)院的時(shí)代將被打破了，這些醫(yī)務(wù)人員身份上也將會(huì)朝向社會(huì)人轉(zhuǎn)化。

第六 百萬(wàn)醫(yī)師大流動(dòng)，醫(yī)生更自由 

為了增加醫(yī)療資源流動(dòng)性，國(guó)家已經(jīng)準(zhǔn)許“一次注冊(cè)，區(qū)域有效”。而在醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)。這將更進(jìn)一步的促進(jìn)了醫(yī)生流動(dòng)。

不一樣的時(shí)代，將開(kāi)啟不一樣的篇章，醫(yī)聯(lián)體下各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位將被重新定位，醫(yī)務(wù)人員也不再是鐵飯碗，但同時(shí)也給我們帶來(lái)前所未有的機(jī)遇。

延伸閱讀

醫(yī)聯(lián)體模式到底好在哪？ 

2017年9月1日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在廣東省深圳市召開(kāi)全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)。會(huì)議的主要任務(wù)是，深入貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，總結(jié)全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作取得的進(jìn)展和成效，學(xué)習(xí)推廣深圳羅湖等地的有效做法和典型經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。

一、中國(guó)80%三級(jí)醫(yī)院開(kāi)建醫(yī)聯(lián)體 

全國(guó)八成三級(jí)醫(yī)院已開(kāi)展多種形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，縣域內(nèi)就診率達(dá)82.5%；2017年上半年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者239.6萬(wàn)例次，高于2016年全年水平。

據(jù)會(huì)議介紹，截至2017年6月底，全國(guó)已經(jīng)有1764家三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的80%。江蘇、重慶、四川、陜西等8個(gè)省份超過(guò)90%的三級(jí)醫(yī)院參與組建了醫(yī)聯(lián)體。

醫(yī)聯(lián)體的作用成效逐步顯現(xiàn)，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升。2017年上半年，全國(guó)縣域內(nèi)就診率達(dá)82.5%，較2016年末增長(zhǎng)2.1個(gè)百分點(diǎn)；高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率持續(xù)上升。

雙向轉(zhuǎn)診格局進(jìn)一步形成，下轉(zhuǎn)患者明顯增加。2017年上半年，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者239.6萬(wàn)例次，高于2016年全年水平；三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病人占比由2016年的0.6%、0.5%增長(zhǎng)至0.9%、0.7%。

此外，優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院持續(xù)向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才，基層醫(yī)務(wù)人員赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的人數(shù)也明顯增加。居民獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)，80%以上的居民15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)，部分地區(qū)居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例超過(guò)60%，實(shí)現(xiàn)了群眾就近就醫(yī)。

一是形成“服務(wù)共同體”，完善暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

二是形成“責(zé)任共同體”，完善權(quán)責(zé)一致的引導(dǎo)機(jī)制。

三是形成“利益共同體”，完善利益分配機(jī)制。

四是建立“管理共同體”，完善區(qū)域醫(yī)療資源整合與共享機(jī)制。

二、破解社康缺醫(yī)少藥等難題 

深圳在全國(guó)率先進(jìn)行“基層醫(yī)療集團(tuán)”改革探索。2015年8月，深圳以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，啟動(dòng)以行政區(qū)（功能區(qū)）為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革。

改革兩年多來(lái)，“羅湖模式”試點(diǎn)正在逐漸破解社康“缺醫(yī)少藥”、“檢查不方便”、“只簽約不服務(wù)”、“重醫(yī)輕防”、“醫(yī)養(yǎng)分離”五大難題，初步實(shí)現(xiàn)了社康中心能力、預(yù)防保健能力、患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員收入“四提升”和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、居民就醫(yī)成本“兩下降”�！皬�(qiáng)基層、促健康”的醫(yī)改目標(biāo)成效初顯。

今年6月“羅湖模式”入選國(guó)家“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)”。

三、全市已組建11個(gè)基層醫(yī)療集團(tuán) 

今年，深圳已開(kāi)始全面推廣“羅湖模式”，明確提出在全市各區(qū)（新區(qū)）至少建立一家基層醫(yī)療集團(tuán)，構(gòu)建“上下貫通、防治結(jié)合”整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，全市已組建11個(gè)基層醫(yī)療集團(tuán)，基本實(shí)現(xiàn)行政區(qū)（功能區(qū)）全覆蓋。

在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局上，深圳全面理清醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，在全市規(guī)劃布局15家基層醫(yī)療集團(tuán)和17家綜合性區(qū)域醫(yī)療中心，構(gòu)建“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團(tuán)”兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。

同時(shí)，通過(guò)派遣專家、�？乒步�、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方式，支持基層醫(yī)療集團(tuán)提高技術(shù)水平。目前，全市已經(jīng)建成運(yùn)行心血管、眼外科、康復(fù)、腦卒中、胸痛、精神衛(wèi)生、兒科等7個(gè)�？漆t(yī)療聯(lián)盟。

全市二、三級(jí)公立醫(yī)院全部設(shè)立專責(zé)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診工作，落實(shí)“四個(gè)優(yōu)先”：即基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院將�？铺�(hào)源優(yōu)先配給社康中心，對(duì)社康中心上轉(zhuǎn)的病人實(shí)行優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，將出院病人下轉(zhuǎn)至社康中心，由其負(fù)責(zé)跟蹤隨訪。

為了促進(jìn)基層醫(yī)療集團(tuán)防治結(jié)合，將逐步把基層?jì)D幼、慢性病、老年病等“預(yù)防、治療、管理”相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基層醫(yī)療集團(tuán)，引導(dǎo)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)融入基層醫(yī)療集團(tuán)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)防融合”。

以基層醫(yī)療集團(tuán)為主要形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，正在逐步改善基層服務(wù)長(zhǎng)期薄弱、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性不高、醫(yī)療衛(wèi)生資源重復(fù)配置、醫(yī)療服務(wù)碎片化等弊端，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的橫向整合、縱向流動(dòng)、優(yōu)質(zhì)資源的均衡布局，初步實(shí)現(xiàn)了“強(qiáng)基層、促健康、降成本”的改革目標(biāo)。