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近年，在政府主導(dǎo)下，洛陽市通過購買服務(wù)方式，委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保的審核、結(jié)算、支付等具體業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司專業(yè)優(yōu)勢，節(jié)約行政成本，提高服務(wù)效率。

　　今年6月，全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會暨2017中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇在鄭州召開，發(fā)布35項深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗，我市推行商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)保名列其中。

　　看病報銷少跑腿

　　近日，在醫(yī)院的結(jié)算處，86歲的洛龍區(qū)李樓鎮(zhèn)太平村村民陶冬英報銷的4245.6元醫(yī)療費(fèi)用通過窗口結(jié)算直接減免。以前，由于基本醫(yī)保、大病保險、困難群眾醫(yī)療救助等險種由不同的機(jī)構(gòu)管理，患者要墊付醫(yī)療費(fèi)，攜帶住院證、出院證、病歷、費(fèi)用清單、診斷證明等相關(guān)材料到不同的地點和窗口來回奔波辦理報銷手續(xù)�，F(xiàn)在，患者報銷在醫(yī)院實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算。

　　近年，根據(jù)有關(guān)政策，通過公開招標(biāo)，以政府購買服務(wù)、協(xié)議管理的形式，洛陽市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等交由中國人壽保險股份有限公司洛陽分公司(下稱洛陽人壽)承辦或經(jīng)辦。

　　按照相關(guān)協(xié)議，社保部門負(fù)責(zé)社�；�金征繳、財政賬戶設(shè)置及結(jié)算支付渠道管理。參保居民在定點醫(yī)院直接結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，對異地就醫(yī)、市內(nèi)外急診等醫(yī)療費(fèi)，由商業(yè)保險受理資料和初審，社保部門復(fù)核并按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　“這是流程的優(yōu)化和手續(xù)的簡化，讓信息多跑路，讓群眾少跑腿�！笔猩绫＞窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，我市還利用中國人壽全國統(tǒng)一管理、網(wǎng)點遍布全國的優(yōu)勢，搭建了全國20個城市的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，極大方便了群眾看病就醫(yī)。

　　基金安全有保障

　　委托辦理并不意味著社保機(jī)構(gòu)放手不管，購買服務(wù)不等于放棄管理責(zé)任。社保機(jī)構(gòu)始終堅持“三不變”和“三統(tǒng)一”原則�！叭�不變”即：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理職能保持不變，負(fù)責(zé)的基金籌集、財政專戶管理制度保持不變，社會保險部門負(fù)責(zé)的特殊疾病門診、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診審批和信息數(shù)據(jù)管理權(quán)限保持不變；“三統(tǒng)一”即：全市居民醫(yī)保“統(tǒng)一管辦分離制度、統(tǒng)一委托經(jīng)辦項目、統(tǒng)一委托業(yè)務(wù)流程”。

　　市財政按照年度居民醫(yī)�；�金籌資總額的1%向洛陽人壽支付委托管理費(fèi)用，由財政列入預(yù)算。根據(jù)協(xié)議規(guī)定，管理費(fèi)先按費(fèi)用總額90%撥付，年終審核無違約時支付剩余的10%。而為了確保醫(yī)保基金安全，社保部門對洛陽人壽設(shè)置差錯率、工作量、服務(wù)水平考核等三道“防火墻”，如果達(dá)不到相應(yīng)指標(biāo)將扣除一定的委托管理費(fèi)。

　　“這激勵著我們不斷提升專業(yè)化經(jīng)營水平。”洛陽人壽健康事業(yè)部副經(jīng)理莫啟暉說，通過聘請醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，按照基本醫(yī)療保險政策對參保住院病人病歷進(jìn)行初審，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都較為認(rèn)可，減少了以前由于醫(yī)療信息不對稱產(chǎn)生的誤解和糾紛，保證了客觀公正，在一定程度上避免了醫(yī)療費(fèi)審核工作中的人情干擾和關(guān)系支付。

　　政府服務(wù)更高效

實行委托辦理，減輕了財政壓力，有效降低了政府管理成本。目前，洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險委托經(jīng)辦人數(shù)104.8萬名，按參保每萬人1個經(jīng)辦人員計算，全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需人員編制104名，工資和各項費(fèi)用約需支付600萬元，而委托商業(yè)保險公司管理費(fèi)用約160萬元，一年減少財政支出440多萬元。

　　同時，隨著參保居民和就醫(yī)人數(shù)的逐年增加，特別是醫(yī)療費(fèi)用審核工作量的急劇增加，實行委托管理后，委托單位不僅分擔(dān)了社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力，在一定程度上也緩解了經(jīng)辦力量不足的問題。

　　市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，社會保險基本業(yè)務(wù)委托辦理后，社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)各司其職，服務(wù)的本質(zhì)沒有變，政府運(yùn)營成本卻大幅降低，并且兩道“閘門”共同杜絕“漏洞”。