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隨著中國醫(yī)改持續(xù)深入,我們越來越感覺到,中國醫(yī)改要繼續(xù)往前走,關(guān)鍵是公立醫(yī)院的深入改革,而這種改革,不是改醫(yī)院、改醫(yī)生,而是要改變政府的理念和政府的體制及相關(guān)規(guī)則。

如今,深化醫(yī)改工作由地方各級黨政一把手負(fù)責(zé),也只有將醫(yī)改升格為“一把手工程”,才能將醫(yī)改的頂層設(shè)計轉(zhuǎn)化為實實在在的執(zhí)行力,真正造福一方百姓。具體到縣域,在我們看來,縣委書記的所思所行,是推進(jìn)縣域醫(yī)改的發(fā)動機(jī)——是為縣委書記談醫(yī)改系列的初衷。據(jù)了解，安徽省阜南縣委崔黎談一個國家級貧困縣,緣何能把醫(yī)改做成全國榜樣,讓同行交口稱贊?

談起醫(yī)改,崔黎說得最多的便是——醫(yī)改是“改人”,不是光“改醫(yī)”。不改變?nèi)说挠^念和認(rèn)識,單“改醫(yī)”,肯定是不徹底的�！斑@就好比一條修的再好的道路,如果沒有人去走,那么這項工作依然是不成功的�！�

醫(yī)改,需要改變?nèi)说挠^念、思想和認(rèn)識,這項工作才能做得成。“其實不是我一個人有這樣的觀點,”崔黎一邊說一邊拿出了手機(jī),他興奮地說:“你們看,這是我今天早上5點給中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院原院長劉德培院士和解放軍總醫(yī)院尹嶺教授發(fā)的短信,也是和他們說這個意思。特別令人激動的是,他倆很快就給我回了短信,而且全都表示贊同�！�

作為安徽省醫(yī)改試點縣,阜南如今已成為全國基層醫(yī)改的樣板。在今年3月召開的華東六省一市醫(yī)共體研討會上,阜南在基層醫(yī)改方面的探索,得到了國家衛(wèi)生計生委相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和行業(yè)專家的一致肯定。達(dá)到了“群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)生有激情”的預(yù)期效果。

基層醫(yī)改從來就是步履維艱、鮮有果實,更何況是這樣偏僻落后的國家級貧困縣,其前行的道路可謂是篳路藍(lán)縷,需披肝瀝膽、方得始終,此外還必須是“政治上一方凈土,才有可能還醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一片晴空”。一直以來,阜南都是人口大縣、防汛重縣、經(jīng)濟(jì)弱縣、財政窮縣,2015年人均GDP為7924元,不足全阜陽市的1/2,全安徽省的1/4,全國的1/6。在全縣170萬人口中,有13萬貧困人口,有70多萬人長年背井離鄉(xiāng)外出務(wù)工經(jīng)商,留下3.4萬空巢老人和6.4萬留守兒童。2014年,新一屆縣委、縣政府班子暗下決心,一定要樹立以民生為導(dǎo)向的發(fā)展理念,民眾有獲得感、幸福感,政府才算是做了實事。之后的兩年,政府千方百計爭資融資引資,對民生領(lǐng)域的投入可謂空前巨大,兩年多的時間共投入近200億元用于基礎(chǔ)設(shè)施、舊城改造、民生保障、教育衛(wèi)生等領(lǐng)域,超過同期財政收入的7倍。

　　然而,即使是在這樣給力的發(fā)展過程中,醫(yī)療衛(wèi)生之痛卻依然越發(fā)凸顯。長期以來,受多方面因素制約,阜南公共衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后,突出地存在著群眾“看病難、看病貴”問題。全縣新農(nóng)合病人自付比例高達(dá)44.31%;全縣建檔立卡貧困人口13.4萬人,其中因“病致貧”“因病返貧”的比例超過了60%,遠(yuǎn)高于全國42%的水平。保障能力弱、體制機(jī)制亂、醫(yī)療環(huán)境差成為阜南醫(yī)改繞不過去的“坎”。

即使是在這樣的情況下,依然有人利用職權(quán)、暗中牟利,醫(yī)商勾結(jié)、政商勾結(jié),甚至到了觸犯黨紀(jì)國法的地步。崔黎毫不諱言,阜南縣人民醫(yī)院前任院長10年貪污2000多萬元,并因此最終被判無期徒刑對他帶來的沖擊和震撼。正因如此,崔黎意識到,醫(yī)改必須是“一把手工程”,醫(yī)改不“改人”,就永遠(yuǎn)改不下去!

打破機(jī)制促革新,醫(yī)改是改善民生頭等大事

阜南縣域醫(yī)改試點初步取得成效,在崔黎看來,成功的第一步就是打破原有利益機(jī)制,“不拘一格選人、用人、放權(quán)”。崔黎說,國家在20多年前就提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、極慢分治、上下聯(lián)動”的機(jī)制,不可謂沒有高度、沒抓全局�！绊攲釉O(shè)計很好,但是為什么效果不好?拿縣域內(nèi)來說,如果不是一把手親自來抓這個事情,光指著衛(wèi)生計生部門的負(fù)責(zé)人去做,那效果肯定不可能好!醫(yī)改是一個社會綜合性問題,不能單純依靠衛(wèi)生主管部門去做,醫(yī)改抓不好,是縣委、縣政府失職,是縣委書記、縣長不稱職!”

崔黎在各種場合都表達(dá)著這樣的態(tài)度,如此振聾發(fā)聵的語言給予了阜南醫(yī)改工作者無比的信心,他更帶領(lǐng)著一班人下基層、進(jìn)醫(yī)院、訪群眾,并常常自己以一個普通病人的身份設(shè)身處地零距離感受醫(yī)療之痛,探索改革路徑�？h委常委會、縣政府常務(wù)會多次召開會議研究醫(yī)改工作,每次崔黎都毫不諱言地表示,“一切工作圍繞醫(yī)改辦”,為醫(yī)改工作“開綠燈”,怎么做都不為過!

他對縣分管領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)計委負(fù)責(zé)人和縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)人授權(quán),只要是醫(yī)改問題,無論任何時候,無論什么情況下,都可以第一時間找到他。在改革最艱難的時候,衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人會經(jīng)常收到他類似這樣內(nèi)容的短信:“醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療單位的事,你們?nèi)魏畏�合實際、能讓百姓得實惠的想法與做法,縣委、縣政府都會全力支持。任何時候任何地方任何情況下的工作都要以民生、民心至上,這才是一個黨員真正對黨負(fù)責(zé)、對人民負(fù)責(zé)的黨性所在!”

在當(dāng)下中國的大部分地區(qū),因政府部門太多,而“九龍治水”給醫(yī)改帶來的障礙,在阜南完全不是問題。遇到需要和人社、財政、人事等其他部門權(quán)責(zé)利有交叉時,崔黎說得最多的一句就是“這件事你懂嗎?不懂就不要插手,讓專業(yè)的人做專業(yè)的事!”在人才招聘方面,崔黎的觀點“就是要打破原有機(jī)制、放權(quán)給衛(wèi)生部門、給醫(yī)院”。他說:“用人就要給權(quán),只有醫(yī)院自身才知道最缺哪種人才,需要什么樣的人才。政府給予醫(yī)院管理權(quán)、用人權(quán)、財務(wù)權(quán)、建立機(jī)制權(quán),黨委、政府只負(fù)責(zé)監(jiān)督。人社局和衛(wèi)生局不要去負(fù)責(zé)招聘人才之事。”為了合理招用人才,阜南縣衛(wèi)生部門打破原有機(jī)制,招聘人才由縣醫(yī)院牽頭,合理分配,并做出如下規(guī)定:凡是“211”“985”院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生,無需面試,研究生可直接入編,縣招鄉(xiāng)用、甚至村用。而在全國其他大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)被歸為人社部門管理的“新農(nóng)合資金”,阜南卻還是由衛(wèi)生部門主管,甚至崔黎有想法,下一步把城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金也交還給衛(wèi)生部門管理。“錢怎么省、怎么用,還是衛(wèi)生部門最知道,有良好的監(jiān)督機(jī)制,提升效率服務(wù)百姓是硬道理。”

在崔黎的引領(lǐng)下,“把錢花在刀刃上,刀刃就在衛(wèi)生上”成為縣政府和財政部門的導(dǎo)向和準(zhǔn)則。在縣財政只能保吃飯、保運轉(zhuǎn)、保穩(wěn)定的情況下,投資18億元,劃撥土地600余畝,用于縣醫(yī)院、中醫(yī)院、三院、婦幼保健院建設(shè),建成后業(yè)務(wù)用房近40萬平方米,新增床位3000張;投資9.58億元,全面啟動28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)劃修編和設(shè)施改、擴(kuò)、遷建,指導(dǎo)200余家村衛(wèi)生室完成規(guī)范化建設(shè)和人民滿意村衛(wèi)生室創(chuàng)建,基本滿足縣域居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。

同時,政府每年拿出7000萬元,“兜底”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費保障,讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心無旁騖地做好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在研究資金使用的縣政府常務(wù)會上,經(jīng)常有被壓縮經(jīng)費的縣直部門負(fù)責(zé)人提出質(zhì)疑,為什么那樣偏袒衛(wèi)生部門?崔黎如是反問:“沒有健康,你要錢還有什么用?”

為增加縣域內(nèi)醫(yī)療水平能力,對與人才建設(shè)方面的“創(chuàng)新”與“破格”使用,以崔黎為首的當(dāng)?shù)卣�府也是不遺余力。在人才招聘方面,安徽醫(yī)科大學(xué)、蚌埠醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的本科生,可以免試進(jìn)來,之后再縣鄉(xiāng)統(tǒng)籌使用。對于下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生,每月多補助1000元。“這1000元對年輕醫(yī)生來說不是小數(shù)目,而另一個含義也是政府對他們的一種認(rèn)可。”崔黎說。

同時,在“醫(yī)共體建設(shè)”啟動后,為保證縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源下沉的積極性,一方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長由縣醫(yī)院直接任命,打破過去“唯親任用”制。另一方面,政府還提供面包車接送家在縣城,駐地鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作的醫(yī)生,盡可能在生活上提供方便�！皬募�(xì)節(jié)做起,打造就醫(yī)環(huán)境優(yōu)質(zhì),改善辦醫(yī)條件也是非常重要的�！贝蘩鑿娬{(diào),要從細(xì)節(jié)入手,改變醫(yī)院“臟、亂、差”環(huán)境。這不僅能體現(xiàn)出醫(yī)院管理者的能力,另一方面也能增加百姓對醫(yī)生的信任度。崔黎說:“為解決縣醫(yī)院沒地方停車的老問題,政府投資300多萬元,建設(shè)了立體停車場。如果不是親眼所見估計很難讓人相信,在一家縣醫(yī)院會有這么時髦的事物。但我覺得從這點上能看出政府要把醫(yī)院建設(shè)好的決心,病人也會更信任我們的政府�！�

讓醫(yī)生有激情為原動力

想要讓醫(yī)改順利推進(jìn),發(fā)揮醫(yī)生的原動力至關(guān)重要。這也是讓崔黎日夜?fàn)繏斓氖虑�。怎樣才能讓醫(yī)生在承擔(dān)著繁忙工作,承受著巨大壓力時,還同時擁有充沛的激情?崔黎認(rèn)為,要讓醫(yī)生找回他們應(yīng)有的職業(yè)尊嚴(yán),不能讓醫(yī)生這一職業(yè)成為掙錢的職業(yè),不要讓醫(yī)生被病人看成是做生意的人,不要讓醫(yī)生在工作之余還要為工資擔(dān)心�，F(xiàn)在醫(yī)院通過績效改革,醫(yī)生的平均工資都能在4000元左右,最高工資將近20000元。這種差異化的表現(xiàn),正是醫(yī)生的服務(wù)價值得到了充分的體現(xiàn),也讓醫(yī)生勞有所得、勞有所獲。

對于鄉(xiāng)、村級的醫(yī)生,他們的服務(wù)主要體現(xiàn)在公共服務(wù)這一塊,在醫(yī)療服務(wù)價值這塊或許差異不大,但是也一定要把這部分醫(yī)生的工資落到實處。2016年,縣委財政共投入6000多萬元,確保鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)生的工資發(fā)放。“鄉(xiāng)、村級醫(yī)生的工資落到實處,醫(yī)生才有激情;鄉(xiāng)、村級醫(yī)院的基本建設(shè)需求得到保障,才能把底兜住,醫(yī)院才能朝前走�！�

另外,要對人才加大力度進(jìn)行培訓(xùn),要把人才培訓(xùn)放在首位。據(jù)了解,過去醫(yī)院的醫(yī)生不愿意出去學(xué)習(xí),因為去學(xué)習(xí)收入就相應(yīng)減少了。但是現(xiàn)在出去學(xué)習(xí)的醫(yī)生,工資不但一分不少,在外地學(xué)習(xí)半年回來就直接可以主刀,這對醫(yī)生自身來說也是一個前進(jìn)的動力。

崔黎坦言,最重要的一點就是要讓年輕團(tuán)隊得到發(fā)展。對此,他直接指出痛點,“年紀(jì)大的醫(yī)生不退休,年輕人成長不起來,學(xué)科研究也發(fā)展不起來,縣級醫(yī)院科室打造不出強科室,老百姓就會對你不信任,就沒辦法治大病�！彼�激動地說:“過去社會上講,醫(yī)生年齡越大越值錢,那是過去診療方式落后,靠的是經(jīng)驗,現(xiàn)在不論是肝臟還是血管,如果有問題都能通過儀器看得清清楚楚,比號脈要準(zhǔn)得多啊!”

要改變老觀念。該退休不退休的害處太大了,首先他看病是用老方式,對現(xiàn)代醫(yī)療器械不熟悉、不會使用,闌尾炎腹部開個大口子,微創(chuàng)手術(shù)不敢做、不會做,連最起碼的醫(yī)療信息化都不會使用,操作電腦只會用一個手指頭在敲鍵盤,“一指禪”的結(jié)果就是會耽誤很多事,而年輕的醫(yī)生只能干著急。

其次,年齡大的醫(yī)生,他們接受新事物的速度跟不上,讓科室的學(xué)術(shù)研究滯后,診療技能也得不到提高,從而使得學(xué)科發(fā)展滯后。對于這個問題,好在阜南縣縣委、縣政府給縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)放權(quán)后,都迎刃而解了。目前,醫(yī)院的發(fā)展有了很大的進(jìn)步,呈朝氣蓬勃發(fā)展之勢�！艾F(xiàn)如今,你不管到阜南縣哪家醫(yī)院查看,各方面都有所進(jìn)步,包括下去的醫(yī)生工作也有激情�？h里下去的醫(yī)生,老百姓也相信縣級醫(yī)生的水平,來就診、問診的人也比之前增加不少。年輕的醫(yī)生長時間在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作,不但可以多接觸病人增加業(yè)務(wù)水平,還和群眾建立友誼,這讓他們很有干勁�！闭f到這里,崔黎的眼角露出了笑意。

“大病縣內(nèi)治、小病就近看、未病共同防”

阜南是安徽省首批醫(yī)共體試點縣,在這方面,崔黎并不僅僅履行了行政長官的職責(zé),對于“醫(yī)共體建設(shè)”,他有著非常專業(yè)的理解和認(rèn)識。“無論醫(yī)聯(lián)體還是醫(yī)共體,最終的目標(biāo)還是要解決百姓看病難、看病貴的問題。”在崔黎看來,阜南縣的老百姓,“看病難”一是難在得了“難病”,例如那些需要做手術(shù)的病對于老百姓來說就是“難病”;二是難在得了病難以治好,這是因為目前縣醫(yī)院硬件軟件不達(dá)標(biāo);三是難在離開阜南縣看病難上加難,“找關(guān)系、塞紅包、舟車勞頓”,這些因素也會給普通老百姓帶來困難。

解決“看病難”問題,最關(guān)鍵就是要把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)好,提高縣級醫(yī)院的診療水平,提高縣級醫(yī)院治大病的能力,提高老百姓對縣級醫(yī)院的信任度。這三方面得到了提高,老百姓才愿意在縣級醫(yī)院診療。另外,要讓阜南縣的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮自己的本職功能,不但能夠防未病,看小病,更能做到治大病,做到分層次讓老百姓在當(dāng)?shù)鼐驮\,大病、難病在本地能夠看好。

對于解決“看病貴”的問題,崔黎認(rèn)為看病貴是貴在耗材、藥品無限制的漲價上,而不是貴在技術(shù)上,這是極不正常的,一定要降低藥品和耗材的費用�！皣�家規(guī)定,公立醫(yī)院的藥占比不能超過30%,耗材占比不能超過20%,換句話說,如果藥品和耗材的占比加在一起超過了50%,這無疑是給老百姓增加了負(fù)擔(dān)。如果這兩項費用始終降不下去,解決‘看病貴’的問題就難以實現(xiàn)�！�

據(jù)了解,阜南縣的幾家公立醫(yī)院通過實踐,藥品和耗材占比加在一起僅達(dá)到35.2%,耗材占比和藥占比得到了很好地控制。其次是要提高縣級醫(yī)院治得了病的硬件能力�；�于一心要解決老百姓“看病貴”的問題,縣醫(yī)院在引進(jìn)心臟支架放置設(shè)備時,崔黎曾做過關(guān)于心臟支架手術(shù)費用的一個調(diào)查。他得出這樣的結(jié)果,做一個心臟支架手術(shù),在北京協(xié)和醫(yī)院的治療費用需要11萬元,武漢亞心醫(yī)院需要8萬元,上海瑞金醫(yī)院需要9萬-10萬元,而這架儀器需要700萬元,等于說治療70個病人就能把設(shè)備的成本賺回來。于是,崔黎就同意審批并購買了設(shè)備。

崔黎說:“一樣的設(shè)備,一樣的支架,放在同一個地方,只不過不是由同一個醫(yī)生把支架放進(jìn)去。縣醫(yī)院做這個手術(shù)費用僅需3萬元,其中70%能夠進(jìn)行醫(yī)保報銷,需要老百姓承擔(dān)的費用只有1萬元。這就解決了老百姓‘看病貴’問題�！睘榱俗畲笙薅鹊刈屓罕姷脤嵒�,阜南縣還讓基藥和普藥進(jìn)入公立醫(yī)院,并且縣內(nèi)四家公立醫(yī)院一起商討后制定出疾病譜(其中包含50多種常見病),按單病種付費,縣內(nèi)公立醫(yī)院實行“同病同價”制度。

崔黎表示,下一步,阜南縣還將在“兩票制”的基礎(chǔ)上逐步推行“一票制”。崔黎介紹說,目前,阜南縣的幾家公立醫(yī)院已經(jīng)和藥廠直接聯(lián)系,縣醫(yī)院為此還成立藥品采購委員會,直接與藥廠當(dāng)面談,省去中間環(huán)節(jié),大大地節(jié)省了藥品、耗材的進(jìn)價成本�！袄�如過去生理鹽水醫(yī)院的進(jìn)價是5元每瓶,現(xiàn)在通過院方直接和廠家對接后,進(jìn)價為2.6元每瓶。”

打造“健康阜南”全新模式

對于整個阜南縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,崔黎表示,在接下來的發(fā)展計劃中,要打造一個健康阜南全新模式。

首先,讓縣里的四家公立醫(yī)院專科化建設(shè)得到發(fā)展。例如,婦幼保健院將專注兒童保健方面,紅十字醫(yī)院主要專注于心血管疾病,中醫(yī)院專注于胃腸消化系統(tǒng)疾病,縣醫(yī)院專注于加強內(nèi)、外科的發(fā)展。

其次,打造醫(yī)療次中心。以縣醫(yī)院牽頭,帶動阜南縣幾個服務(wù)范圍廣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展,方便周圍百姓就醫(yī)。

最后,做好公共衛(wèi)生服務(wù)。最主要的是村衛(wèi)生室做好防未病工作。談及此處,崔黎深感惋惜�！拔覐男【蜕�活在農(nóng)村,非常了解農(nóng)村群眾的情況。2014年11月,父親因突發(fā)腦干出血沒到24小時就去世一事對我感觸最深,腦干出血是高血壓病變造成的,這說明我們平時沒有在意,忽略了它。如果平時經(jīng)常有村醫(yī)對父親進(jìn)行體檢,提醒要多注意的地方,或者在發(fā)病時救治及時,他也不至于如此�！�

數(shù)據(jù)統(tǒng)計,在整個阜南縣,因病致貧的人口占貧困人口總數(shù)的60%,這其中有些病完全可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,不至于讓他們得大病�！叭绻�能夠做到一半早期預(yù)防和治療,那么因病致貧的人口數(shù)也將減少一半�！贝蘩柰锵У馈�

為此,阜南縣現(xiàn)在每年對全縣10.34萬貧困人口進(jìn)行一次全面健康服務(wù)體檢,為其建立健康檔案,常見病、慢性病人的隨訪,包括家庭醫(yī)生簽約等。對于需要緊急治療的病人,馬上進(jìn)行治療,這類病人可以享受安徽省制定的健康脫貧“351”政策,即一年內(nèi)病人在縣級醫(yī)院治療花費10萬元,自費3000元;市級醫(yī)院治療花費10萬元,自費5000元;省級醫(yī)院治療花費10萬元,自費1萬元,其余部分全部由國家財政補貼。

在崔黎的心中,他認(rèn)為,發(fā)展健康阜南模式與發(fā)展教育、醫(yī)療衛(wèi)生處在同樣的位置,要把百姓的健康發(fā)展放在第一位,這是政府應(yīng)該履行的責(zé)任,是要抓在手上不放的一個責(zé)任。接下來,他將著手降低百姓患病率、因病致貧占比等,全力打造健康阜南。

“在未來10年,我要把自己提出的關(guān)于醫(yī)改方面的工作全部落到實處。要緊緊圍繞‘健康阜南’的目標(biāo),堅持‘穩(wěn)中求進(jìn)、進(jìn)中求快’步伐,為打造健康阜南夯實基礎(chǔ)�！�

崔黎介紹,目前,“健康阜南”已被提升為阜南戰(zhàn)略,健康被擺在阜南優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,建立了“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與”的工作格局,明確了“大病縣內(nèi)治、小病就近看、未病共同防”的工作思路,確立了“強縣、活鄉(xiāng)、穩(wěn)村”的基層醫(yī)改目標(biāo),為打造健康阜南提供保障!

“現(xiàn)在阜南縣群眾當(dāng)?shù)鼐驮\率在80%左右,我們將通過增加醫(yī)療資源,爭取當(dāng)?shù)鼐驮\率達(dá)到90%以上。這個工作我們政府要負(fù)責(zé)落實,做事憑良心,不能哄百姓�！贝蘩枵f到。