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從20年前開始，業(yè)界很多人士一直呼吁重視醫(yī)保按人頭付費(fèi)。當(dāng)然這種按人頭付費(fèi)并非是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代職工沒有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)自由的簡(jiǎn)單的按人頭付費(fèi)，而是有相應(yīng)配套措施的按人頭付費(fèi)，將其稱作“413”健康保險(xiǎn)模式。為了能在全國(guó)更大范圍內(nèi)適用“413”健康保險(xiǎn)模式，在全國(guó)建立更多的緊密型綜合性醫(yī)療集團(tuán)，后來業(yè)界把醫(yī)療集團(tuán)也稱之為醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體。
在20年后的今天，終于在自己的有生之年看到了結(jié)果：國(guó)務(wù)院辦公廳在今年4月頒發(fā)了醫(yī)聯(lián)體的《指導(dǎo)意見》后，接著在6月又頒發(fā)了醫(yī)保支付方式改革的《指導(dǎo)意見》。在這兩個(gè)《指導(dǎo)意見》中分別將建立醫(yī)共體（即緊密型醫(yī)療集團(tuán)）和實(shí)施醫(yī)保按人頭付費(fèi)，列為各級(jí)政府及其相關(guān)部門必須完成的重要任務(wù)之一。筆者對(duì)此既欣慰又忐忑。欣慰的是自己的努力和期盼終于有了初步結(jié)果；而忐忑的是，由于管辦不分的醫(yī)保和醫(yī)療行政體制障礙至今未變，因而擔(dān)心這次落實(shí)兩個(gè)《指導(dǎo)意見》的結(jié)果依然是：要么繼續(xù)懶政不作為，要么“歪嘴和尚”繼續(xù)把“經(jīng)”念歪。因?yàn)?年前中共中央和國(guó)務(wù)院就已把推行按人頭付費(fèi)寫入了國(guó)家新醫(yī)改方案，卻一直無人問津；近年來通過醫(yī)聯(lián)體整合資源，進(jìn)而緩解患者看病難已成為業(yè)界和學(xué)界共識(shí)，可是建出來的醫(yī)聯(lián)體絕大多數(shù)卻是只會(huì)“跑馬圈地”和虹吸基層病人的假醫(yī)聯(lián)體。也許這兩個(gè)“指導(dǎo)意見”的落實(shí)又是新“長(zhǎng)征”的開始，為了初心筆者還得繼續(xù)堅(jiān)持建言。
對(duì)于如何建設(shè)和發(fā)展好醫(yī)聯(lián)體，筆者近年來已發(fā)表了不少文章；對(duì)于如何搞好醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)好此次國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文件精神，筆者結(jié)合20年來對(duì)醫(yī)保支付方式研究的體會(huì)，提出以下六項(xiàng)建議：
一、必須堅(jiān)持醫(yī)患保三方共贏和“以病人為中心”
要讓國(guó)人看得起病的關(guān)鍵是全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保的關(guān)鍵是選擇科學(xué)的醫(yī)保支付方式。因?yàn)橹挥锌茖W(xué)的醫(yī)保支付方式才能為全民醫(yī)保保駕護(hù)航。要讓全民醫(yī)保體系健康、長(zhǎng)久的運(yùn)行，必須符合三個(gè)基本條件：既要讓醫(yī)院和醫(yī)生有合理的收入，又要讓政府和企業(yè)出得起錢，更要讓患者看得起病。也就是必須讓醫(yī)患保三方共贏，三者缺一不可。同時(shí)，無論是政府部門還是醫(yī)院，都必須樹立“以病人為中心”的觀念。
自國(guó)務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)以來，在全國(guó)廣泛采用了一種醫(yī)保支付方式：總額預(yù)付。近二十年來的實(shí)踐證明，該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，而且能最有效控制醫(yī)�；鸪В蝗欢蠲黠@的缺點(diǎn)是，由于將醫(yī)�；鹂刂浦笜�(biāo)分解到各家醫(yī)院，而醫(yī)院又不得不將控制指標(biāo)分解到各科室，迫使醫(yī)院及其科室不得不公開或以各種借口推諉病人，尤其是重癥病人，因而出現(xiàn)了多起震驚全國(guó)的推諉病人事件，給我國(guó)醫(yī)保和醫(yī)保管理部門帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。多年的實(shí)踐證明，總額預(yù)付僅能控制醫(yī)�；鸪�，降低政府財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，可是既不能讓醫(yī)院和醫(yī)生獲得合理的收入，又不能讓患者獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障，因而它既不符合醫(yī)患保三方共贏的原則，更不符合“以病人為中心”的原則。也許是因?yàn)檫@個(gè)原因，在《指導(dǎo)意見》中對(duì)“總額預(yù)付”只字未提。根據(jù)《指導(dǎo)意見》的工作安排，總額預(yù)付不久應(yīng)被其它醫(yī)保支付方式所取代。
今后，如果被實(shí)踐證明，不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏和“以病人為中心”目標(biāo)的任何醫(yī)保支付方式，都必須被無情淘汰。
二、雖不求全責(zé)備但必須利大于多于弊
業(yè)內(nèi)人士都知道，任何一種醫(yī)保支付方式都不可能十全十美，有利必有弊，關(guān)鍵要看是利更大更多，還是弊更大更多。在《指導(dǎo)意見》中要求實(shí)施的方式有：按項(xiàng)目、按病種（包括單病種和按疾病診斷相關(guān)分組）、按人頭、按床日共四種付費(fèi)方式，同時(shí)要求在有條件的地方探索按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。這些付費(fèi)方式都各有利弊：
按項(xiàng)目付費(fèi)，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是費(fèi)用無法控制。該方式早已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)保管理部門列為將要逐步取消的黑名單。
按病種付費(fèi)，無論按單病種付費(fèi)還是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，在國(guó)外已有多年歷史，在國(guó)內(nèi)多年前就有不少地方進(jìn)行試點(diǎn)。實(shí)踐證明，該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是能有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)，如果能結(jié)合臨床路徑管理能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率；而缺點(diǎn)是，操作復(fù)雜，運(yùn)行成本較高，也無法避免醫(yī)患合謀造假騙保現(xiàn)象（去年媒體報(bào)道北京有騙子一個(gè)晚上能偽造一整套讓專業(yè)人員無法識(shí)別真假的，幾萬甚至十幾萬的醫(yī)保報(bào)銷材料），尤其是在實(shí)行全國(guó)異地結(jié)算的情況下，如果是醫(yī)患合謀，即使是有全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，造假騙�，F(xiàn)象依然會(huì)有禁不止。
按人頭付費(fèi)，在國(guó)外廣泛應(yīng)用，如美國(guó)的HM0,凱撒醫(yī)療集團(tuán)等；在國(guó)內(nèi)，十多年前只有個(gè)別地方作為科技部門的合作單位進(jìn)行試點(diǎn)；近年來，深圳、安徽和福建等地的醫(yī)共體（即緊密型醫(yī)療集團(tuán)，下同）在應(yīng)用，安徽將要推廣到全省各縣。該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是能最有效遏制醫(yī)保基金的浪費(fèi)和流失，操作也很簡(jiǎn)單，不會(huì)出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象。缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的要求很高，必須是既有大醫(yī)院，又有社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)的緊密型綜合性醫(yī)療集團(tuán)；而其它普通綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院不適合用該方式，因而該方式的應(yīng)用范圍受到一定限制。
按床日付費(fèi)，無論在國(guó)內(nèi)還是在國(guó)外都是一種十分傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是控費(fèi)效果不是太好。
按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，有媒體介紹臺(tái)灣在采用，在大陸目前報(bào)道的并不多。據(jù)筆者理解，該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是能有效控制當(dāng)?shù)氐目傎M(fèi)用。缺點(diǎn)，也許操作較復(fù)雜，因?yàn)橐贸雒總�(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，不僅要確定影響每個(gè)點(diǎn)數(shù)實(shí)際價(jià)值的各種因素，還要確定各種因素的合理權(quán)重。這也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也許還會(huì)受到許多人為因素的干擾。
上述付費(fèi)方式都有各自的利弊，至于哪種付費(fèi)方式利大于多于弊，由于每個(gè)人的角度不同，經(jīng)歷不同，都會(huì)有不同的感受和看法。既然《指導(dǎo)意見》將這些付費(fèi)方式都列了進(jìn)來，那么就讓它們?cè)谛碌沫h(huán)境條件下，進(jìn)一步接受實(shí)踐的檢驗(yàn)。對(duì)實(shí)踐檢驗(yàn)的結(jié)果，一方面不能求全責(zé)備，另一方面必須要利大于多于弊。
三、必須因地制宜從實(shí)際出發(fā)
“因地制宜”，“從實(shí)際出發(fā)”，“實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式”，這是《指導(dǎo)意見》所提出的總要求和基本原則。由于各種醫(yī)保支付方式都有各自的特點(diǎn)，各有利弊，那么如何揚(yáng)長(zhǎng)避短？這就必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，選用不同的付費(fèi)方式，進(jìn)行不同的付費(fèi)方式組合。
比如，深圳羅湖區(qū)已建立了羅湖醫(yī)共體，已將住院、門診、預(yù)防保健等都實(shí)行按人頭付費(fèi)。該醫(yī)共體能讓當(dāng)?shù)鼐用癫粌H看病不貴不難，而且少生病，因而得到了李克強(qiáng)總理的點(diǎn)贊。如果深圳還能再建多家羅湖式醫(yī)共體，并讓居民在醫(yī)療集團(tuán)之間有簽約選擇自由，從而打破獨(dú)家壟斷，通過公平競(jìng)爭(zhēng)提高效率，那么羅湖式醫(yī)共體將會(huì)辦得比現(xiàn)在還要好。所以，羅湖式醫(yī)共體的付費(fèi)方式只能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，并沒有重新改變的必要。
還有安徽天長(zhǎng)和福建尤溪等縣域醫(yī)共體，也是由政府將當(dāng)?shù)鼐用竦淖≡骸㈤T診、預(yù)防保健等費(fèi)用和責(zé)任都按人頭包干給醫(yī)共體（由于目前每家醫(yī)共體每年居民簽約人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，所以也有人將其稱為總額包干、總額控制和總額預(yù)算，而實(shí)際上就是按人頭付費(fèi)），而醫(yī)共體與其內(nèi)部各成員單位則實(shí)行按病種付費(fèi)結(jié)算，并實(shí)行臨床路徑管理。應(yīng)當(dāng)說，這是目前國(guó)內(nèi)較科學(xué)和理想的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。由于有了從組織體系到醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，因而醫(yī)共體不僅實(shí)現(xiàn)了分組診療，而且實(shí)現(xiàn)了從重視醫(yī)療收入到重視居民健康的觀念轉(zhuǎn)變。如果這些地方的醫(yī)共體都能允許居民如對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿意可向其它醫(yī)共體跳槽，能盡快改變一些地方的醫(yī)共體一家獨(dú)大為多家有效競(jìng)爭(zhēng)的局面，那么這些醫(yī)共體今后還會(huì)發(fā)展得更好。由于這種“醫(yī)共體+按人頭付費(fèi)”模式的實(shí)際成效明顯，也得到了國(guó)家高層認(rèn)可，因而在今年4月國(guó)辦頒發(fā)的醫(yī)聯(lián)體《指導(dǎo)意見》中要求“在縣域主要組建醫(yī)療共同體”。安徽省政府辦已于今年6月發(fā)文，要求將天長(zhǎng)式醫(yī)共體在全省全面推開。福建和山西等全國(guó)許多地方也在緊鑼密鼓的開展這方面工作。這些已建立和將要建立天長(zhǎng)式醫(yī)共體的地方，也沒有必要再改變其現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式，只需要將其相關(guān)操作細(xì)節(jié)作進(jìn)一步完善。
還需要說明的是，《指導(dǎo)意見》要求“重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)”，但并未規(guī)定僅允許由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按病結(jié)算費(fèi)用這樣一種形式，而不允許由醫(yī)共體與其內(nèi)部成員之間按病種結(jié)算費(fèi)用的另一種形式。由于所有羅湖和天長(zhǎng)式醫(yī)共體是采用另一種按病種結(jié)算方式，所以羅湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體模式現(xiàn)有醫(yī)保支付方式也是完全符合《指導(dǎo)意見》精神的。
對(duì)于目前還沒有和不準(zhǔn)備建羅湖和天長(zhǎng)式醫(yī)共體（醫(yī)療集團(tuán)），目前只有普通綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院（包括�？漆t(yī)療集團(tuán)）的地方，并不適合用門診和住院都采用按人頭付費(fèi)方式，這些地方應(yīng)當(dāng)更適合采用醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)等方式結(jié)算。
國(guó)家有關(guān)部門在2011年就發(fā)文要求實(shí)行門診按人頭付費(fèi)，住院按病種付費(fèi)（不知是什么原因一直沒有實(shí)施）。筆者曾發(fā)文對(duì)此作法表示擔(dān)憂：承擔(dān)門診任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低費(fèi)用支出，會(huì)將本應(yīng)在門診就能治愈的病人向住院推諉。也許是為了防止此類問題的發(fā)生，這次《指導(dǎo)意見》要求：“患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用”。也許該作法能在一定程度上防止推諉病人現(xiàn)象的發(fā)生，但轉(zhuǎn)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如何確定值得研究。
對(duì)于一些精神病等特殊病種目前也只能實(shí)行按床日付費(fèi)。
四、必須與時(shí)俱進(jìn)和勇于創(chuàng)新
醫(yī)改是世界性難題，醫(yī)保支付方式改革同樣是世界性難題。到目前為止，還沒有哪個(gè)國(guó)家，或有哪位權(quán)威專家，說是找到了最理想的醫(yī)保支費(fèi)方式。醫(yī)保支付方式的合理應(yīng)用，是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，除了支付方式有良好的內(nèi)在機(jī)制外，還必須有良好的配套措施和外部條件。
目前在全球有良好聲譽(yù)的是美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式。該模式一直被學(xué)界和業(yè)界所贊譽(yù)和追捧。筆者覺得對(duì)凱撒起關(guān)鍵作用的是：理想的組織形式（既有能承擔(dān)各種繁難雜癥能力的醫(yī)療中心，也有能方便患者就近就醫(yī)的眾多社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)，這為會(huì)員健康保障提供了硬件條件）+理想的醫(yī)保（健保）支付方式（會(huì)員保費(fèi)由集團(tuán)自負(fù)盈虧，也就是住院、門診和預(yù)防保健等都按人頭付費(fèi)，因而集團(tuán)所追求的不是從會(huì)員身上獲得醫(yī)療收入，而是想方設(shè)法讓會(huì)員不生病和少生�。�+理想的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)（通過現(xiàn)代化的電子信息技術(shù)，打破時(shí)空限制，為會(huì)員提供便捷的醫(yī)療健康服務(wù)）。將這三者加在一起，1+1+1＞3。
在中國(guó)基本符合凱撒硬件條件的應(yīng)當(dāng)不少，如華潤(rùn)鳳凰醫(yī)療集等。華潤(rùn)鳳凰集團(tuán)號(hào)稱是亞洲最大的醫(yī)療集團(tuán)，有不少三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，網(wǎng)點(diǎn)遍布全國(guó)，同時(shí)也有良好的互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用技術(shù)。也許中國(guó)的大型醫(yī)療集團(tuán)要建成中國(guó)的凱撒模式，目前最缺的并不是硬件條件，而是包括基本醫(yī)保在內(nèi)的健康保險(xiǎn)經(jīng)辦資質(zhì)，如果沒有這種資質(zhì)，那么實(shí)行按人頭付費(fèi)的健康保險(xiǎn)支付方式就無從談起。還有BAT等互聯(lián)網(wǎng)巨頭，它們不僅有雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，而且有強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，要建一家線上線下互通互聯(lián)的大型綜合性移動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)也不是難事。它們目前最難的也只是包括基本醫(yī)保在內(nèi)的健康保險(xiǎn)經(jīng)辦資質(zhì)。還有商業(yè)保險(xiǎn)大佬也有同樣的問題。如果它們都沒有這種資質(zhì)，通過按人頭付費(fèi)方式來建立醫(yī)療集團(tuán)的內(nèi)在激勵(lì)和約束機(jī)制也只是一句空話。
所以，目前在中國(guó)建凱撒式醫(yī)療集團(tuán)，缺少的不是財(cái)力和技術(shù)，而且醫(yī)保政策。其實(shí)客觀的說，這些醫(yī)保政策在中央層面是已經(jīng)有了（如鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量創(chuàng)辦保險(xiǎn)企業(yè)和經(jīng)辦包括基本醫(yī)保在內(nèi)的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等等），只是因管辦不分的行政體制障礙，很難將這些政策落到實(shí)處。
要建中國(guó)的凱撒還有另一種路徑：逐步完善和發(fā)展羅湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體模式。因?yàn)榱_湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體模式與凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式的“醫(yī)療集團(tuán)+保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)+互聯(lián)網(wǎng)”的作法完全相同，所不同的只是，前者的規(guī)模更大，條件更好，前者完全由市場(chǎng)推動(dòng)，而后者目前因是初始階段，只能暫時(shí)由政府來推動(dòng)。隨著政府職能的轉(zhuǎn)換，隨著非公立醫(yī)共體（醫(yī)療集團(tuán)）的建立和發(fā)展，同時(shí)放開居民對(duì)醫(yī)共體的自主選擇權(quán)，打破醫(yī)共體的區(qū)域限制，促使醫(yī)共體之間公平競(jìng)爭(zhēng)和整合，醫(yī)共體必將規(guī)模越來越大，實(shí)力越來越強(qiáng)，再借助醫(yī)保支付方式改革的東風(fēng)，中國(guó)式的凱撒醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)共體一定會(huì)在全國(guó)各地涌現(xiàn)。
五、必須讓醫(yī)保信息更加公開透明
我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)保支付是一種統(tǒng)賬結(jié)合的方式，也就是門診一般由參保人的個(gè)人賬戶支付，而住院和某些慢性病種由社會(huì)統(tǒng)籌支付。按理，參保單位和個(gè)人，既有醫(yī)保繳費(fèi)的義務(wù)，也應(yīng)有了解保費(fèi)使用情況的知情權(quán)�？墒且恢币詠恚S多地方的參保人并不知道自己的個(gè)人帳戶是否按時(shí)按規(guī)定劃入了醫(yī)�；�，而唯一的信息來源是：當(dāng)參保人上醫(yī)院看病和上藥店買藥時(shí)，才知道自己的賬戶里還有多少余額；參保單位和個(gè)人也不知道社會(huì)統(tǒng)籌基金使用情況，唯一信息來源是：當(dāng)每年單位能給個(gè)人發(fā)免費(fèi)體檢票時(shí)，說明醫(yī)�；饝�(yīng)當(dāng)有結(jié)余，至于結(jié)余多少，不知道；如果始終不見單位發(fā)免費(fèi)體檢票時(shí)，只有當(dāng)參保人打電話給有關(guān)機(jī)構(gòu)咨詢時(shí)，才會(huì)告知今年醫(yī)保統(tǒng)籌基金吃緊，但吃緊到什么程度也不得而知。
一個(gè)地區(qū)的醫(yī)�；鹭�(cái)務(wù)狀況，在很大程度上反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付方式的應(yīng)用效果，因而醫(yī)�；鸬呢�(cái)務(wù)狀況（包括個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金）都應(yīng)當(dāng)向參保單位和個(gè)人公開。具體方法很簡(jiǎn)單，在相關(guān)的專業(yè)網(wǎng)站上，只要輸入?yún)⒈Ｈ俗约旱馁~號(hào)和密碼就可隨時(shí)看到自己的個(gè)人賬戶資金收支情況和當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)籌基金使用情況。而且參保人還可在網(wǎng)上提出相關(guān)意見和建議，管理機(jī)構(gòu)也應(yīng)給予必要的回復(fù)。
除應(yīng)向參保單位和個(gè)人公開相關(guān)信息外，還應(yīng)要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開相關(guān)信息。因?yàn)橹挥薪⒘斯_透明的醫(yī)保信息制度，才能更好的接受社會(huì)監(jiān)管和吸收公眾智慧，才能讓我國(guó)的醫(yī)保管理工作更加廉潔、公正和高效。
六、必須實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)化、專業(yè)化和法人化
在北京大學(xué)教授顧最近發(fā)表的《醫(yī)保付費(fèi)模式改革是新醫(yī)改核心》文章中指出：“在各統(tǒng)籌地區(qū),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是唯一的大多數(shù)地區(qū)農(nóng)村和城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)療保障服務(wù)分別隸屬于兩個(gè)不同的政府部門。即便實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依然具有壟斷性。由于缺乏競(jìng)爭(zhēng),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否具有足夠的動(dòng)力來推動(dòng)服務(wù)的專業(yè)化,也成為一個(gè)大的問題。為了解決這些問題,推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化勢(shì)在必行�！�
筆者完全贊成顧昕教授的觀點(diǎn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如沒有競(jìng)爭(zhēng)壓力，哪來的經(jīng)辦工作效率，2009年中共中央和國(guó)務(wù)院出臺(tái)的國(guó)家新醫(yī)改方案中就將要推行按人頭付費(fèi)列為三種醫(yī)保支付方式之首。然而，八年來，開始一直無人問津，后來卻“只打雷不下雨”，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻一直在熱衷于推廣只能向上交差（能保證醫(yī)�；鸩怀В槐徽畣栘�(zé)），而不能對(duì)下負(fù)責(zé)（無法克服醫(yī)保基金浪費(fèi)和流失，迫使醫(yī)院推諉病人，無法保障參保人的醫(yī)保質(zhì)量和水平），簡(jiǎn)單且粗暴的總額預(yù)付醫(yī)保支付方式。導(dǎo)致這種局面的原因正是由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺少創(chuàng)新的內(nèi)在壓力和動(dòng)力。
要搞好醫(yī)保支付方式改革與創(chuàng)新，除了應(yīng)像德國(guó)一樣實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦的競(jìng)爭(zhēng)化外，實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦的專業(yè)化和法人化也極為重要，因?yàn)槿绻皇遣捎寐浜蟆鹘y(tǒng)的醫(yī)保支付方式和經(jīng)辦手段，普通行政人員就可勝任，而如果是采用先進(jìn)的醫(yī)保支付方式和經(jīng)辦手段，經(jīng)辦人員必須有現(xiàn)代化的專業(yè)知識(shí)和技能與之相適應(yīng)。所謂法人化，應(yīng)當(dāng)是，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須有獨(dú)立依法依規(guī)的經(jīng)辦權(quán)力，也應(yīng)有獨(dú)立承擔(dān)因工作失誤造成損失的相應(yīng)責(zé)任。也許通過醫(yī)保經(jīng)辦的競(jìng)爭(zhēng)化、專業(yè)化和法人化，才能讓我國(guó)的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由小而散，逐步變成大而強(qiáng)。只有讓我國(guó)的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變得更大更強(qiáng)，才能讓我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革取得更多實(shí)實(shí)在在的成效。
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