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國辦發(fā)〔2017〕55號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱意見），6月28日發(fā)布。其中要點之一就是，強化醫(yī)保對醫(yī)院的引導(dǎo)制約作用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。

《意見》直接提出：新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)保基金不合理支出等方面取得積極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下意見。

一、醫(yī)保支付制度改革解決三大難題

從新醫(yī)改進程推進的角度來看，醫(yī)保支付方式改革進入倒計時，次均費用控制、總額預(yù)算控制、病種費用控制、藥品價格控制等混合支付制度改革，逐步深化，重要性被提升到關(guān)系整個醫(yī)改推進成效的高度上，主要目的是要解決三個問題。

一是控制醫(yī)療費用上漲

當前的按項目付費下，刺激醫(yī)院更多的提供醫(yī)療服務(wù)，大處方、多檢查、過渡治療增加醫(yī)院的收入，醫(yī)保還沒有發(fā)揮其核算、監(jiān)管的作用，醫(yī)保資金使用方式和管理效率不高。新醫(yī)改國家希望改變目前僅僅通過醫(yī)保目錄以及收費項目來約束醫(yī)院診療行為的局面，根本性地顛覆醫(yī)院和醫(yī)生的利益出發(fā)點。

二是解決“以藥補醫(yī)”狀況

雖然實行藥品零差價制度，藥品統(tǒng)一招標制度和兩票制，醫(yī)院失去了對藥品利潤追求的動力，但是醫(yī)生依然大量通過藥品回扣獲得個人價值補償，“以藥補醫(yī)”狀況沒有發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，主要原因是體制性缺陷造成，藥品價格的計劃管控，藥品名稱食品藥品監(jiān)督局審批、藥價發(fā)改委部門定價、衛(wèi)計委負責藥品招標，醫(yī)保部門按照基本藥品目錄和非基本藥品分類支付結(jié)算。隨著15年藥價放開，醫(yī)保部門介入藥品采購定價，特別是隨著民眾健康需求無限性與醫(yī)�；�金有限性矛盾的日益突出，醫(yī)保部門必然化解風險，加大對藥品價格的管控，對醫(yī)院整體支付方式進行改革，醫(yī)院盈利模式也將隨之發(fā)生變化，醫(yī)院需要在醫(yī)�；�金有限的情況下，提高精細化管理水平強化盈利能力，而不是通過處方更多更貴的藥品。

三是保證醫(yī)�；�金的安全與可持續(xù)性

一方面，國家在大力加大財政投入，提高籌資水平；另一方面，醫(yī)�；�金實際情況是很多地方是出現(xiàn)串底風險，醫(yī)保資金明顯不足，欠醫(yī)院醫(yī)�？疃�不能及時支付。全民醫(yī)保制度極大刺激了民眾醫(yī)療消費，醫(yī)院達標升級服務(wù)能力大幅提高，刺激了醫(yī)療費上升�？空�府持續(xù)加大醫(yī)保投入的步伐不會過大，未來醫(yī)�；�金的收入增長更多地將來源于個人繳費的提升，總體基金增長速度將放緩，醫(yī)�；�金的有限性與健康需求的無限性，與醫(yī)院收入驅(qū)動無限性之間的矛盾將會更加突出，在群眾保障水平不斷提高的需求下，總額有限的醫(yī)保基金的使用效率必須提高。那么，通過支付方式的改革來提高公立醫(yī)院診療的合理水平將成為必然。

這三大問題實際上都涉及“錢”。醫(yī)保資金作為醫(yī)療保障的主要支付來源，正是這三大醫(yī)改難題的交匯點和源頭，以醫(yī)保支付方式改革作為切入點必然推進公立醫(yī)院改革。

二、醫(yī)保支付制度改革引領(lǐng)醫(yī)改

醫(yī)保支付方式改革明確了用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項目的后付方式；把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消以藥補醫(yī)相輔相成。以醫(yī)保支付方式改革為切入點，意味著以醫(yī)保資金控制作為核心，強力推動公立醫(yī)院改革。

支付方式改革的核心從過去簡單的行政管束和政府定價的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榻�立醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，利用總額控制讓醫(yī)院自我控制成本與效率，在賦予醫(yī)生處方自主權(quán)的同時，調(diào)動起醫(yī)務(wù)人員的自我調(diào)節(jié)約束性和自我積極性，由此形成合理的醫(yī)療方案，優(yōu)化診療效果和醫(yī)保資金使用效率。

醫(yī)保支付方式改革得以收效的大前提是醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為發(fā)生顛覆性改變，但是醫(yī)生的勞務(wù)價值能否得到體現(xiàn)成為難點和焦點，醫(yī)�？偪刭M用控制，醫(yī)院的正常運行和醫(yī)生的正常利益需求保障機制如何建立，是政府補助還是醫(yī)保補償，如果這一點無法得到有效解決，醫(yī)保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。

從醫(yī)保支付方式改革的角度來說，將會更多的考慮基金的安全性，不會過多的考慮醫(yī)院的經(jīng)濟性，雖然雙方可以協(xié)商談判，在談判地位不對等的條件下，醫(yī)院被迫接受不公平性條款，醫(yī)院將會把風險轉(zhuǎn)嫁到患者身上，造成群眾的不滿，達不到醫(yī)改的目的。

三、醫(yī)保引領(lǐng)作用主要表現(xiàn)

1.醫(yī)�；�金支付按照預(yù)付費改革

醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保基金規(guī)模，制定醫(yī)�；�金支付結(jié)算辦法，按照量入為出的原則，為保民購買基本醫(yī)療服務(wù)，由目前的按照項目付費，刺激醫(yī)院多提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入，探索按照預(yù)算總額付費的辦法，鼓勵醫(yī)院在定額預(yù)算支付范圍內(nèi)，通過精細化管理獲得合理效益。

2.醫(yī)保部門參與制定醫(yī)療服務(wù)價格

改革目前發(fā)改委一家管控醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)保部門作為購買服務(wù)的大買主，應(yīng)該具有對醫(yī)療服務(wù)定價的議價權(quán)，不是發(fā)改委一家說了算，醫(yī)保部門介入醫(yī)療服務(wù)價格的制定和管控，醫(yī)院進入醫(yī)療收費價格的制定中，增加醫(yī)療服務(wù)價格的合理性。

3.醫(yī)保部門引領(lǐng)參與藥品競價招標

醫(yī)保部門作為藥品的最大購買者，代表廣大保民應(yīng)該參與藥品招標工作，改革目前的藥品集中指標制度，實行藥品競價平臺制度，自動形成藥品平均價格，平臺作為進入醫(yī)保報銷藥品的門檻，按照藥品的平均價格，制定醫(yī)保支付藥品的最高零售價，競價平臺不替代醫(yī)院的采購權(quán)，鼓勵醫(yī)院直接采購低于最高零售價的藥品，獲得合理的藥品收益。

人社部發(fā)〔2016〕56號《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》指出：要積極參與醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價格改革，制定與價格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標準，探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機制，促進醫(yī)療機構(gòu)主動降低采購價格，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新；要探索建立醫(yī)保用藥準入和詢價新機制，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮醫(yī)保對相關(guān)利益的調(diào)控和引導(dǎo)作用；要推動藥品流通體制改革，促進醫(yī)藥分開，探索醫(yī)療服務(wù)和藥品分別支付，從體制機制上消除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾。

藥品統(tǒng)一采購，醫(yī)保部門以前不參與其中，大部分由衛(wèi)生主管部門負責執(zhí)行，醫(yī)保基金支付藥品費用壓力倍增，為了基金安全主動介入降低藥品虛高定價及壓縮藥品回扣，特別是探索醫(yī)療服務(wù)和藥品分別支付，有可能為醫(yī)藥分家提供政策支撐。

醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)的最大購買者，基金支付政策直接影響醫(yī)院的改革，通過醫(yī)保部門主導(dǎo)引領(lǐng)醫(yī)改，有效激活公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院為了生存與發(fā)展必須適應(yīng)醫(yī)保改革。

因此，醫(yī)保付費方式改革看來是一個簡單的問題，其實是牽一發(fā)而動全身，是一個系統(tǒng)性工程，關(guān)系到人事制度、分配制度和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制改革的綜合改革。無論如何，醫(yī)保支付制度改革，必將推動公立醫(yī)院改革的進程，迫使公立醫(yī)院從外延規(guī)模擴張發(fā)展模式，靠犧牲社會公眾利益為代價的粗放經(jīng)營，必然走向內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式，醫(yī)院與社會和諧互動的精細化經(jīng)營之路。

四、強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

《意見》指出：強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)�；�金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)考核指標應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

要完善醫(yī)保醫(yī)師制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機制，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中監(jiān)管，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。要適應(yīng)信息化發(fā)展，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。

醫(yī)保醫(yī)師制度，有可能要持證上崗，通過智能審核管控系統(tǒng)，強化了對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，讓醫(yī)院更加頭痛。

醫(yī)保基金的有限性，同時更是重大的民生，決定了政府必須充分發(fā)揮作用，醫(yī)保的引領(lǐng)，決定了醫(yī)院的“錢袋子”，是大部分收入來源，更多的是必須適應(yīng)，倒逼醫(yī)院精細化醫(yī)療收入管控，否則醫(yī)保欠費、扣款現(xiàn)象逼得醫(yī)院喘不過氣，導(dǎo)致增收不增效，經(jīng)濟壓力叢生。