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6月28日，在李克強(qiáng)總理的指示下，國(guó)務(wù)院頒布了一項(xiàng)堪稱2017年最重磅的醫(yī)保政策：《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》�！兑庖姟返某雠_(tái)，無(wú)疑將進(jìn)一步加快醫(yī)保支付的改革進(jìn)程。
《意見》中重點(diǎn)明確了五點(diǎn)：
一、實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；
二、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)；
三、開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)；
四、完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式；
五、強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。
五項(xiàng)要求，拳拳到肉。
對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。
事實(shí)上，國(guó)務(wù)院的這次發(fā)力，從近段時(shí)間頒布的一系列政策，以及衛(wèi)生計(jì)生委等部門的工作動(dòng)向中也能窺見一斑。
從2016年開始，相繼推出了一系列與醫(yī)保支付方式改革有關(guān)的政策。而在2017年的6月2日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委更是在深圳市召開了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)。
醫(yī)療支付改革相關(guān)政策
支付方式的變化，除了老百姓作為直接受益方之外，與其息息相關(guān)的醫(yī)�？刭M(fèi)，同樣也將面臨新一輪的變革。在此之前，不妨讓我們回顧一下醫(yī)保支付發(fā)展的幾個(gè)階段，了解一下醫(yī)保控費(fèi)的現(xiàn)狀。
醫(yī)保的信息化，經(jīng)歷了三個(gè)階段
醫(yī)保支付發(fā)展的第一個(gè)階段，是1998年到2003年。在這期間，全國(guó)各地根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，開始逐步建立各自區(qū)域的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，從組織架構(gòu)和資金統(tǒng)籌上完成初步的醫(yī)保體制。從2000年開始，由于政府的大力支持，社保信息化在全國(guó)迅速開展起來(lái)。
到2000年底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)中，有320個(gè)出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案，占總數(shù)的92％，有284個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)組織實(shí)施，占總數(shù)的81％，覆蓋人數(shù)4332萬(wàn)。全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入170億元，支出124億元，滾存結(jié)余89億元。
醫(yī)保支付發(fā)展的第二階段，是金保工程的建設(shè)期。從2003年到2007年，隨著我國(guó)各地社保系統(tǒng)的建立，管理上需要一個(gè)自上而下的信息化管理系統(tǒng)。
2003年8月，國(guó)務(wù)院正式批準(zhǔn)建立金保工程，一個(gè)以中央、省、市三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為依托，涵蓋縣、鄉(xiāng)等基層機(jī)構(gòu)，支持勞動(dòng)和社會(huì)保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管和宏觀決策等核心應(yīng)用，覆蓋全國(guó)的統(tǒng)一的勞動(dòng)和社會(huì)保障電子政務(wù)工程。
第三階段，是從2007年到2012年。這期間，隨著“新醫(yī)改”的推進(jìn)，醫(yī)保覆蓋率和支付標(biāo)準(zhǔn)的逐步提高，醫(yī)保逐步承擔(dān)起我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的重要支付角色。
在這三個(gè)階段里，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收付費(fèi)，一直是我國(guó)醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保支付的主要方式。當(dāng)前，我國(guó)縣及縣以上公立醫(yī)院從各級(jí)財(cái)政獲得的補(bǔ)助僅占醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)支出的8.22%。而醫(yī)院其余補(bǔ)償主要依靠醫(yī)院自身從醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中獲取。
再加之公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行嚴(yán)格的政府定價(jià)，其價(jià)格水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)的成本，價(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，更不能收回醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本。
與此同時(shí)，藥品、醫(yī)用耗材的使用沒(méi)有明確的應(yīng)用管理機(jī)制。于是藥品和醫(yī)用耗材的收入成為醫(yī)院獲得主要補(bǔ)償?shù)耐緩�，這就是“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制形成的根本原因。
在這種補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收付費(fèi)”方式誘導(dǎo)患者消費(fèi)，大處方、濫用高值耗材以及過(guò)度檢查檢驗(yàn)成為醫(yī)院趨利行為的集中表現(xiàn)形式，且愈演愈烈。
這些機(jī)制和傾向?qū)е滤幤�、醫(yī)用耗材的銷售量、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用量的增長(zhǎng)，帶動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用飛速上漲，醫(yī)保資金不堪負(fù)重、居民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)日益加重。
醫(yī)保控費(fèi)，成了國(guó)家不得不實(shí)行的一項(xiàng)決策。因此，從2011年起，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策，以期通過(guò)支付方式改革等措施，減少醫(yī)保負(fù)擔(dān)。
在以醫(yī)�？刭M(fèi)為財(cái)務(wù)杠桿，政府推動(dòng)的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療體制改革路線圖中，崛起了新的產(chǎn)業(yè)勢(shì)力。一批擁有核心控費(fèi)技術(shù)的醫(yī)療信息化公司，開始走上舞臺(tái)。
醫(yī)�？刭M(fèi)市場(chǎng)相關(guān)信息化企業(yè)
動(dòng)脈網(wǎng)（微信號(hào)：vcbeat）梳理了國(guó)內(nèi)17家醫(yī)�？刭M(fèi)相關(guān)信息化企業(yè)，以下為企業(yè)概況：
從控費(fèi)介入時(shí)點(diǎn)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保控費(fèi)分為事前控制、事中控制、事后控制。
1、事前控制是指通過(guò)以臨床路徑規(guī)則為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)生的用藥、處方進(jìn)行輔助指導(dǎo)以及智能提醒，讓醫(yī)生的醫(yī)療行為更為合理；
2、事中控制是指在患者結(jié)算過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)，避免違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)入結(jié)算，這需要和社保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)的交互；
3、事后控制是目前主要的手段，完成結(jié)算的數(shù)據(jù)和票據(jù)進(jìn)行深度審核，挖掘違規(guī)交易，再處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人。
其中，事后控制的系統(tǒng)建設(shè)主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和醫(yī)院系統(tǒng)打通。由于控費(fèi)涉及到的參與方以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)較多，各類企業(yè)可以從不同的切入點(diǎn)進(jìn)入醫(yī)保控費(fèi)市場(chǎng)。
從控費(fèi)的類別來(lái)看，主要分為以下三種：
1、知識(shí)庫(kù)智能審核控費(fèi)；
2、PBM控費(fèi)；
3、DRG控費(fèi)。
以醫(yī)保控費(fèi)為杠桿推動(dòng)的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，必然會(huì)導(dǎo)致服務(wù)方（醫(yī)院、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)）、需求方（患者）、支付方的產(chǎn)業(yè)價(jià)值重構(gòu)。
隨著政策施壓，支付方的產(chǎn)業(yè)話語(yǔ)權(quán)越來(lái)越高，第三方醫(yī)療控費(fèi)公司提供的技術(shù)、數(shù)據(jù)和服務(wù)的支持，將成為其背后不可或缺的支撐。
總額預(yù)付制
醫(yī)�？刭M(fèi)的改革方案，很重要的一環(huán)是醫(yī)保支付方式的改革。即從按服務(wù)項(xiàng)目開始逐步探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等方式。從各地的實(shí)踐來(lái)看，大多以總額預(yù)付制為主，其他付費(fèi)方式為輔。
各種付費(fèi)方式優(yōu)缺點(diǎn)
總額預(yù)算，也就是由政府部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)醫(yī)院服務(wù)情況進(jìn)行綜合考察和測(cè)算后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的以年度預(yù)算總額為最高限度的支付方式。
總額預(yù)算是一種操作非常簡(jiǎn)便的醫(yī)�？刭M(fèi)制度：根據(jù)上年度基金使用情況，加上一個(gè)合理的增長(zhǎng)率，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的報(bào)銷總盤子，醫(yī)�；ㄙM(fèi)因此有了上限。
總額預(yù)算制的優(yōu)點(diǎn)在于，消除了醫(yī)療服務(wù)供方提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；由于總額預(yù)算下的成本是固定的，醫(yī)院可主動(dòng)地事先安排計(jì)劃，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源；這種費(fèi)用結(jié)算方式手續(xù)簡(jiǎn)便，可降低管理成本。
但同樣存在著缺點(diǎn)，那便是醫(yī)療供方在預(yù)付總額既定的“硬約束”下，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象；再加上干擾總額的不確定因素太多，尋租空間較大，因此確定醫(yī)院的年度預(yù)算總額是一件極為困難的事。一旦額度緊張，推諉病人就成為最簡(jiǎn)單的辦法。2012年下半年，上海所爆發(fā)的秦嶺難題就是一個(gè)很好的例子。
總額預(yù)算的方案，可以讓醫(yī)保對(duì)基金的整體管理簡(jiǎn)單，但是無(wú)法激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在控費(fèi)動(dòng)力。
在本次國(guó)務(wù)院發(fā)布的《意見》中，對(duì)總額預(yù)算也進(jìn)行了一定的改良：
●對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償。
●總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過(guò)程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開。
●有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)�；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。
為了更好的調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性，在結(jié)合總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，還需結(jié)合按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、DRG控費(fèi)的復(fù)合支付方式。
在動(dòng)脈網(wǎng)梳理的17家企業(yè)中，絕大部分都是基于知識(shí)庫(kù)進(jìn)行智能審核控費(fèi)的企業(yè)。但隨著支付方式的多元化，以及商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，這類企業(yè)逐漸朝著PBM和DRG兩個(gè)方向轉(zhuǎn)型。
屢屢碰壁的PBM控費(fèi)
藥品福利管理（PBM）是一種專業(yè)化的第三方服務(wù)，是介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、制藥商、醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)組織，其成立的目的在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效管理、節(jié)省支出、增加藥品效益。
PBM通過(guò)與藥品企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司或醫(yī)院鑒定合同，以求在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響醫(yī)生或藥劑師的處方行為，達(dá)到控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。PBM的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的使用效率，其盈利模式是向被代理的機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)收取管理費(fèi)用。
國(guó)外知名PBM公司ESI的成功，很大程度上得益于其強(qiáng)大的臨床醫(yī)學(xué)、處方標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)支持。但對(duì)于中國(guó)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，要想真正將PBM落地，還不得不邁過(guò)幾道關(guān)卡。
在中國(guó)，社保在醫(yī)療支出中占了巨大比重，控費(fèi)壓力都在醫(yī)保管理部門，其控費(fèi)方式也主要是以行政手段為主，市場(chǎng)化較低，因此并沒(méi)有發(fā)揮出第三方控費(fèi)平臺(tái)的作用。
PBM在國(guó)內(nèi)遇到困境的部分原因在于，處方背后捆綁的利益很難觸動(dòng)，雖然現(xiàn)在要求醫(yī)藥分離，但是醫(yī)院還是在處方流轉(zhuǎn)過(guò)程中獲取了很大的利益。而PBM的核心就是對(duì)處方的審核及修改，短期內(nèi)要讓醫(yī)院把權(quán)力交割出來(lái)很難。
PBM的另外一塊核心是處方目錄，但是目前各地的醫(yī)保目錄都還尚未統(tǒng)一，要形成全國(guó)性的解決方案不太現(xiàn)實(shí)。加上目前醫(yī)保目錄的制定權(quán)限還在醫(yī)保管理部門，如果該權(quán)限不能下放或者拆解給各商保公司，PBM也注定只能限定在小規(guī)模內(nèi)發(fā)展。
雖然PBM的發(fā)展阻礙重重，但卻并非沒(méi)有出路，商業(yè)保險(xiǎn)的崛起，給了PBM新的機(jī)會(huì)。
商業(yè)保險(xiǎn)公司在進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，往往需要數(shù)據(jù)的支撐。比如高危并發(fā)癥的群體數(shù)量，這些數(shù)據(jù)能夠支撐它們?nèi)プ鲆恍┬屡d的產(chǎn)品研發(fā)，也只有這樣才能對(duì)當(dāng)?shù)厝巳哼M(jìn)行更加準(zhǔn)確的定位，從而讓產(chǎn)品更加貼合當(dāng)?shù)氐脑V求。
因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保控費(fèi)企業(yè)的合作，能夠?yàn)樗鼈儙?lái)更符合實(shí)際需求的產(chǎn)品。
由于商業(yè)保險(xiǎn)承接的是政府的大病醫(yī)保，所以在大病醫(yī)保這一塊，同樣需要監(jiān)管的手段來(lái)識(shí)別欺詐騙保、醫(yī)療浪費(fèi)以及過(guò)度醫(yī)療等，建立風(fēng)險(xiǎn)管控體系，降低保費(fèi)成本。
一旦醫(yī)�？刭M(fèi)企業(yè)拿到醫(yī)保之外的處方，便有更大的話語(yǔ)權(quán)去和醫(yī)藥商業(yè)公司談判，從而拿到更低價(jià)格的藥品。以ESI公司為例，其2013年年度收入1041億美元，其中僅有12.31億美元來(lái)自服務(wù)收費(fèi)，其余1028億美元均為藥品流通環(huán)節(jié)的收入。
此外，醫(yī)�？刭M(fèi)企業(yè)還可以幫助醫(yī)院進(jìn)行健康管理等服務(wù)，幫患者進(jìn)行疾病預(yù)防和控制，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
DRG控費(fèi)，從支付方式進(jìn)行控費(fèi)
DRG的全稱是“按疾病診斷相關(guān)分組”。是根據(jù)住院病人的病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
在這種打包收付費(fèi)方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。
按DRG收付方式費(fèi)實(shí)施之后，除了能對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的規(guī)范能起到很好的引導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，也能起到指揮棒的作用，在樹立醫(yī)務(wù)人員成本理念、避免過(guò)度診療、大檢查、大處方，促使醫(yī)院提高效率等方面，DRG也能發(fā)揮較大的促進(jìn)作用。
縱觀DRG的發(fā)展史可以看出，DRG在中國(guó)絕非僅有一種。包括BJ-DRGs、CN-DRGs、C-DRG在內(nèi)，存在多種形式的DRG。
目前，國(guó)內(nèi)只有為數(shù)不多的幾家企業(yè)采用DRG控費(fèi)，如金豆醫(yī)療。雖然數(shù)量相對(duì)較少，但隨著國(guó)家政策的頻頻出臺(tái)，未來(lái)預(yù)計(jì)將有更多的醫(yī)�？刭M(fèi)企業(yè)進(jìn)入到DRG市場(chǎng)中。
從時(shí)間節(jié)點(diǎn)上看，今年已是2017年，距離2020年，只有不到3年時(shí)間。要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院也不得不發(fā)力了。
本次《意見》的出臺(tái)，或?qū)⒃谖磥?lái)幾年起到至關(guān)重要的作用。
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