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在全國衛(wèi)生與健康大會上,分級診療制度被確立為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。很多致力于醫(yī)改的權(quán)威人士坦言:只有當(dāng)分級診療體系建立之時,才是中國醫(yī)療改革成功之日。

　　2017年成分級診療關(guān)鍵之年

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級,不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”模式,讓一部分常見病、慢性病的診療分流在基層醫(yī)院,從而提高優(yōu)質(zhì)稀缺醫(yī)療資源的配置效率。

長期以來,我國優(yōu)秀醫(yī)療資源集中在大城市,患者有病傾向去城市的三級醫(yī)院,造成大醫(yī)院人滿為患,而基層醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心逐步萎縮、人才外流,服務(wù)質(zhì)量難以取信于民。同時,也造成大醫(yī)院盲目擴(kuò)張,導(dǎo)致百姓看病難。

針對這一問題,建立科學(xué)合理的分級診療制度已被列為醫(yī)改“第一要務(wù)”,而2017年將成為分級診療推進(jìn)的關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)。國務(wù)院印發(fā)的“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(以下簡稱“規(guī)劃”)提出,堅持居民自愿、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制,以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要手段,鼓勵各地結(jié)合實際推行多種形式的分級診療模式,推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。到2017年,分級診療政策體系逐步完善,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉,要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率大于95%,85%以上的地市開展試點(diǎn)。到2020年,分級診療模式逐步形成,基本建立符合國情的分級診療制度。

在交流會上,接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪的專家表示,只有實現(xiàn)分級診療,醫(yī)療資源才能得到有效利用。據(jù)了解,截至目前,全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已印發(fā)分級診療相關(guān)文件。

“醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入關(guān)鍵時刻,必須要在基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標(biāo)志性的改革上有新的突破�！痹�中紀(jì)委駐衛(wèi)生部紀(jì)檢組組長、中國保健協(xié)會會長、中國衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會會長張鳳樓表示:“要盡快建立和完善分級診療制度。分級診療制度建設(shè)并有效實施之時,也是我們醫(yī)改成功之時。”

據(jù)了解,為了實現(xiàn)“強(qiáng)基層”的目標(biāo),今年國家衛(wèi)計委將把工作重點(diǎn)放在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約兩個方面,落實分級診療。通過醫(yī)聯(lián)體的建設(shè),讓老百姓放心去基層,把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層。實行家庭醫(yī)生簽約,基層首診,對健康責(zé)任實行連續(xù)性、責(zé)任式的管理。

　　提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力成共識

有醫(yī)改專家認(rèn)為,分級診療制度在推進(jìn)過程中仍然面臨不少困難,其中最根本的問題是,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平相對薄弱,患者不夠信任,影響了分級診療的實施。如何強(qiáng)化基層,同時做到消減過度膨脹的大醫(yī)院體量,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才和患者向基層的雙回歸,仍有很多難題待解。

在推行分級診療過程中,“強(qiáng)基層”方案已經(jīng)成為共識。參會專家普遍認(rèn)為,基層能力不強(qiáng)仍是一大短板,下一步在加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時,應(yīng)加速優(yōu)秀醫(yī)療資源下沉,深化完善基層機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革,提升服務(wù)能力,充分調(diào)動基層機(jī)構(gòu)和人員水平。

“分級診療很重要,講起來容易,做起來不是很容易,關(guān)鍵是要提高各級醫(yī)院與診所的水平。如果水平相差得很多,誰都想去水平高的地方看病,那談何提升基層水平?”中國工程院院士陳洪鐸表示,第一,要提高基層單位的醫(yī)生收入;第二,建議醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),鼓勵大醫(yī)院的專家到縣及縣以下的基層單位看病人、做手術(shù)、講課、指導(dǎo),并且可以有一定的收入;第三,建議向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí),拿到醫(yī)生執(zhí)照以后還需要不斷學(xué)習(xí);第四,要鼓勵社會辦醫(yī)。

中國工程院院士廖萬清建議,要通過整合資源,促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展,解決現(xiàn)實遇到的各種問題�！搬t(yī)療水平的差距,每個城市、每個地區(qū),每個省市都不完全一樣。醫(yī)療資源的分布總的來講大城市比縣一級要好,縣一級比鄉(xiāng)鎮(zhèn)要好�！彼�說:“隨著人們生活水平的提高,好多人都想找好的醫(yī)生,好的機(jī)構(gòu)來看病。但作為醫(yī)生,不管哪一級的醫(yī)生,都要認(rèn)真對病人負(fù)責(zé)。而且看病過程中也要不斷學(xué)習(xí),不僅針對農(nóng)村的醫(yī)生,城市醫(yī)生也要學(xué)習(xí)�！�

廖萬清建議,未來應(yīng)整合醫(yī)學(xué)資源支持:“比如工程界、X光等等,整合各種最先進(jìn)的技術(shù)來診治病人,只有這樣,醫(yī)學(xué)才能發(fā)展,只有互相促進(jìn),才能解決問題。不管是基層地區(qū),還是北上廣等條件較好的城市,都應(yīng)如此�！�

中國工程院院士林東昕也認(rèn)為,推行分級診療,要提高醫(yī)生的技術(shù)水平,提高基層醫(yī)院的醫(yī)療條件,這樣才能使分級診療落實下去,取得實際的效果。“如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境非常差,設(shè)備非常原始,沒有投入、沒有設(shè)備的改善,病人進(jìn)去以后也會覺得不踏實,所以要在一定程度上優(yōu)化醫(yī)院的設(shè)備。”他說。

中國醫(yī)藥教育協(xié)會副會長陳海生表示,政府在有些方面的投入還不夠,公立醫(yī)院并不完全姓“公”。相比我國經(jīng)濟(jì)、科技及其他方面的發(fā)展,在醫(yī)療資源方面尚存不足,導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不夠平均,基層醫(yī)院設(shè)備差、人員少。陳海生呼吁,要提高醫(yī)生的待遇,有效減少醫(yī)生收受紅包和為拿回扣多開藥等問題。

　　中國保健協(xié)會會長、中國衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)會會長張鳳樓:

　　分級醫(yī)療和家庭醫(yī)生試點(diǎn)要擴(kuò)大到85%城市

醫(yī)改目前已進(jìn)入“深水區(qū)”,在這個關(guān)鍵時刻,必須在基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標(biāo)志性的改革上有所突破,這就是盡快建立和完善分級診療制度。

今年是分級醫(yī)療改革體制逐步完善之年。國務(wù)院辦公廳繼出臺關(guān)于推進(jìn)分級診療制度改革的指導(dǎo)意見后又提出了具體實施要求,進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍,分級醫(yī)療試點(diǎn)和家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)要擴(kuò)大到85%的城市,重點(diǎn)人群老人、婦女、兒童的簽約率要覆蓋60%。

同時,還要全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的發(fā)展和指導(dǎo)意見,提出三級以上公立醫(yī)院全部參加,要充分發(fā)揮三級以上公立醫(yī)院的引導(dǎo)作用,確保在2020年,建成富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)架,即基層首診,雙向轉(zhuǎn)診,急慢分治,建立健全符合我國國情的分級診療制度。

目前,各個省市已經(jīng)出臺了一些具體政策,各有側(cè)重,可以說分級診療制度取得了很好的成效。分級醫(yī)療是個系統(tǒng)工程,涉及醫(yī)療衛(wèi)生、藥品保障、醫(yī)療保險、健康保險、物價、財政支持、補(bǔ)償機(jī)制、人事制度、分配制度、法人治理、人員素質(zhì)、職稱評定等方面問題,需要很多部門協(xié)調(diào)與配合,改革只有大家共同努力才會卓有成效。

建立分級診療制度,首先要培養(yǎng)合格的醫(yī)生、合格的家庭醫(yī)生,要把學(xué)歷教育和在職教育緊密結(jié)合起來。分級診療的成敗關(guān)鍵在于提高基層服務(wù)能力,要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大學(xué)生的分配工作,不僅要滿足數(shù)量,而且要滿足質(zhì)量。要強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員有規(guī)劃的培訓(xùn),低級人員到高級醫(yī)院培訓(xùn)要不間斷,最少一到三年的系統(tǒng)培訓(xùn),這樣才能保證分級醫(yī)療工作保質(zhì)保量。

其次,要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,特別是基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬,要不斷提高他們的收入,解決相應(yīng)的居住問題,使他們安心工作。

　　呼吸疾病國家重點(diǎn)實驗室主任鐘南山院士:

　　提高三級醫(yī)療服務(wù)水平　推進(jìn)分級診療發(fā)展

自1986年起,在激勵政策和競爭機(jī)制的帶動下,國內(nèi)大醫(yī)院的醫(yī)療水平有了顯著提高,與國際先進(jìn)水平差距越來越小。但與此同時,基層的警惕性放松了,因此造成了大醫(yī)院和基層醫(yī)療水平差距越來越大�，F(xiàn)在,國家將衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在基層,即完善三級醫(yī)療制度,提升三級醫(yī)療服務(wù)水平,這對基層醫(yī)院無疑是個絕好的發(fā)展時機(jī)。

　　要真正實現(xiàn)目標(biāo),有三點(diǎn)準(zhǔn)備要做在前面。

基層醫(yī)生要有完備的知識。對于基層醫(yī)生,增加知識儲備、提高業(yè)務(wù)水平是至關(guān)重要的,而專家組的任務(wù)就是加強(qiáng)基層教育。因此,充分利用互聯(lián)網(wǎng)教育的優(yōu)勢,幫助基層醫(yī)生提高診治能力是推動三級醫(yī)療服務(wù)的根本和核心。

政府應(yīng)完善公立醫(yī)院改革。醫(yī)療改革、醫(yī)療制度、醫(yī)療體制目前仍存在很多問題。按醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律,基層醫(yī)院不是永遠(yuǎn)看小病,知識提高了以后可以看中病,再提高了以后可以看大病,剩下疑難病再給大醫(yī)院。但現(xiàn)在做不到,因為公立醫(yī)院并不姓“公”,需要創(chuàng)收,這樣就會損害他們的利益。因此,政府應(yīng)該發(fā)揮作用,要求大醫(yī)院教好小醫(yī)院、搞好基層醫(yī)院,這樣才有績效,如果經(jīng)過一兩年小醫(yī)院老不解決大問題,應(yīng)給予大醫(yī)院一定程度的處罰。

倒逼藥企創(chuàng)新研發(fā)。很多藥品由于昂貴的價格,給基層患者造成很大壓力,藥企應(yīng)當(dāng)改變戰(zhàn)略,研發(fā)一些配合基層醫(yī)生使用的價廉效優(yōu)簡便安全的藥。

推進(jìn)分級診療則要解決認(rèn)識問題、觀念問題和政策問題。三級醫(yī)療要重視早防早治,要以預(yù)防為主,這是認(rèn)識問題。這個觀念現(xiàn)在在大多數(shù)人的觀念里還沒有建立起來。第二是觀念問題。由于中國醫(yī)界存在地域、治療水平的差距,一般老百姓的觀念看病要到大醫(yī)院,這需要解決。

第三是政策問題,要提高基層醫(yī)生的醫(yī)療水平。提高水平誰來教?就是要大醫(yī)院的醫(yī)生教。這些醫(yī)生必須是主動的,而不是被動的。讓他們主動,必須讓他們沒有后顧之憂。基本上主要的是由政府買單。還有一部分可以用激勵政策。醫(yī)改是一體兩翼,一個是公益性,還有一個均等性。目前要害的問題是,還沒有把大醫(yī)院的公益性跟分級醫(yī)療作為一個前提聯(lián)系起來。

　　中國工程院副院長樊代明院士:

　　整合醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)發(fā)展新時代的必由之路

醫(yī)學(xué)是一門極其復(fù)雜的學(xué)問。個體的研究不能代表生命的疾病和本質(zhì),復(fù)雜的學(xué)問要用整合的方法去研究、去教育、去實踐,缺不得整體觀、發(fā)展觀、醫(yī)學(xué)觀及整合觀。

“整合醫(yī)學(xué)”包括空間健康學(xué)、人間健康學(xué)和時間健康學(xué)�？臻g健康學(xué)的概念是,人固然是一個整體,但這個整體也只是“天”的一部分,人必須服從于天。這個天一指自然,二指社會。人離不開自然,不能反其道而行之;人間健康學(xué),這里所指的人間是指人體作為一個整體的空間,這個空間由不同層次的結(jié)構(gòu)構(gòu)成。前后左右上下,不同層次、不同結(jié)構(gòu)間通過物質(zhì)、能量及信息的聯(lián)系、交換或轉(zhuǎn)換,共同形成一個有機(jī)的整體。當(dāng)前,我們從宏觀找到微觀,我們用顯微鏡把器官變成細(xì)胞,但傳統(tǒng)的生理學(xué)快土崩瓦解,人體解剖已經(jīng)后繼乏人,醫(yī)學(xué)人文體無完膚,醫(yī)生離病人越來越遠(yuǎn);時間健康學(xué),無論空間健康學(xué)還是人間健康學(xué),其涉及的物質(zhì)、能量還是信息,都會隨時間的推移而不斷發(fā)生變化。一個小時之前的結(jié)果不能作為一個小時以后治病的絕對根據(jù)。

“以前是營養(yǎng)不良,現(xiàn)在是營養(yǎng)過剩;以前是器質(zhì)性,現(xiàn)在是功能性;以前是生物性,現(xiàn)在是社會性;以前是單病因,現(xiàn)在是多病因;以前是早期病,現(xiàn)在是晚期病;以前是治療,現(xiàn)在是保健�！泵鎸ψ兓�的疾病與醫(yī)療需求,我們必須用發(fā)展的眼光來看待醫(yī)學(xué),因為醫(yī)學(xué)缺了發(fā)展觀,醫(yī)將不準(zhǔn)。

整體醫(yī)學(xué)觀包括科學(xué)化與人文性、現(xiàn)代化與現(xiàn)實性、國際化與民族性、智能化與真實性、規(guī)范化與靈活性、精準(zhǔn)化與整體性、理論化與實用性、精準(zhǔn)化與整體性、軀體化與心理性、醫(yī)療化與自愈性以及普求化與可供性。

醫(yī)學(xué)一定要樹立整合觀,醫(yī)學(xué)缺整體觀醫(yī)將不醫(yī)、缺發(fā)展觀醫(yī)將不準(zhǔn)、缺醫(yī)學(xué)觀醫(yī)將不順。因為每一個醫(yī)學(xué)體系都是對等的,但都是從不同的側(cè)面反映醫(yī)學(xué)。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是路,循征醫(yī)學(xué)是規(guī)則,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是目標(biāo),我們還要有方向盤,四個車輪,一臺發(fā)動機(jī),關(guān)鍵要一臺完整的車,有一個聰明的司機(jī),只有把這些東西都弄齊,這就是整合醫(yī)學(xué)。

　　傳染病預(yù)防控制國家重點(diǎn)實驗室主任徐建國院士:

　　加強(qiáng)再教育是醫(yī)療亟待解決的問題

分級診療制度作為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,必須用新手段和新方法來探索,只有對現(xiàn)今醫(yī)療水平有一個正確的了解,有效利用互聯(lián)網(wǎng)資源,才能推動分級診療的完善實施。

　　為了真正提高醫(yī)療水平,促進(jìn)分級診療實施,應(yīng)做到以下幾點(diǎn):

教育患者和醫(yī)生。當(dāng)系統(tǒng)知識儲備完善時,患者可以利用互聯(lián)網(wǎng)得到一些基礎(chǔ)知識的教育,對于自己的病癥有初步的判斷;同時在病癥未發(fā)時也可以學(xué)習(xí)預(yù)防,懂得適時適度的預(yù)防會大大降低患病的可能性。由于我國知識、技術(shù)和畢業(yè)后再教育的普及存在很多不足,再教育可以幫助提高基層醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療水平,讓百姓享受到高水平的醫(yī)療保健和服務(wù),助推實現(xiàn)健康中國。對于一些疑難病癥、病例的研究,也可以為其他醫(yī)生提供教材,做到游刃有余。

合理配置資源。由于我國地域廣闊,很難達(dá)到各地區(qū)醫(yī)療資源均等,　應(yīng)當(dāng)把知識、技術(shù)、經(jīng)驗送到基層,送到西部地區(qū),實現(xiàn)資源共享。鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),患者受到基本知識的教育后,有可能找到并非本地的此類病癥的專業(yè)醫(yī)生,按照現(xiàn)有機(jī)制患者必須到該醫(yī)生所在醫(yī)院才可以得到醫(yī)治,而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則更能有效幫助病患,更好地體現(xiàn)醫(yī)生本身的價值,從而盤活資源配置,使得資源得到最大效益的利用。

促進(jìn)家庭醫(yī)生落實。未來所有醫(yī)生都應(yīng)該得到很好的培訓(xùn)、教育,以提高專業(yè)水平。對于家庭來講,由于每個家庭對于家庭醫(yī)生的側(cè)重和要求不同,這樣有助于不同家庭選擇最合適的家庭醫(yī)生,可有效助推家庭醫(yī)生制度的落實。