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近日，我們在江蘇興化召開了一場關(guān)于江蘇省分級診療的研討會(huì)。省市醫(yī)院，縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的代表們都從不同側(cè)面介紹了自己醫(yī)院開展這項(xiàng)改革和工作的探索。鎮(zhèn)江、揚(yáng)州、泰州、淮安、無錫等地的創(chuàng)新實(shí)踐，令人感動(dòng)和鼓舞！但是總的來說，分級診療在中國醫(yī)改一線仍然存在著叫好不叫座！現(xiàn)實(shí)推進(jìn)比較困難的問題！這里討論一二，供關(guān)注者們討論：

第一，中國當(dāng)前的分級診療制度缺乏制度設(shè)計(jì)上的剛性與合理性。

雖然各地各級政府和衛(wèi)生部門已經(jīng)開始重視這個(gè)問題，采取了醫(yī)保限制和激勵(lì)手段等，鼓勵(lì)患者與醫(yī)院實(shí)行分級診療項(xiàng)目等。但是在實(shí)際運(yùn)行工作中，仍然存在著一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院究竟應(yīng)當(dāng)各自看什么病?相互之間如何有效銜接?如同有DRGs這樣比較清晰的疾病分類導(dǎo)向！分級診療從制度設(shè)計(jì)上來講，應(yīng)當(dāng)是對各級醫(yī)院、對患者醫(yī)療、對醫(yī)保費(fèi)用管控等，都是極為有利的事情！但在現(xiàn)實(shí)操作層面上看，確實(shí)缺乏剛性和合理性！

第二，中國當(dāng)前的分級診療制度缺乏患者的普遍認(rèn)同和選擇。

因?yàn)椋��?dāng)前中國現(xiàn)實(shí)醫(yī)療狀況下，存在的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院醫(yī)療條件、醫(yī)療能力、醫(yī)療水平的很大差異！加之患者對于自己健康問題的重視，以及初診質(zhì)量問題的擔(dān)憂和認(rèn)同！因此，對于絕大多數(shù)的城市居民和醫(yī)保人員，雖然我們在醫(yī)保制度上設(shè)計(jì)了傾斜基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策，但是仍然有許多人不愿意走分級診療這樣的程序。他們?nèi)匀幌Ｍ�大小病都擠三級醫(yī)院，再難、再煩、再貴，他們依然如此選擇自己的醫(yī)療！客觀上加重了當(dāng)前中國開展分級診療工作的實(shí)施難度。

第三，中國當(dāng)前的各級醫(yī)院似乎也很少有實(shí)施分級診療上的支持與支撐。

可能除了一級醫(yī)院尚有一些醫(yī)保的支持和支撐政策以外，對于分級診療制度實(shí)施更為重要的二級醫(yī)院和三級醫(yī)院來講，似乎看不到醫(yī)保以及財(cái)政政策上的導(dǎo)向和支持。仍然實(shí)行的是按照門診和住院人次核算的醫(yī)保政策，鼓勵(lì)多勞多得！鼓勵(lì)二三級醫(yī)院多看門診、多收住院病人。對于財(cái)政和衛(wèi)生部門的醫(yī)院投入政策上看，也是與各級醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)工作量掛鉤的。所以，對于二三級醫(yī)院而言，分級診療執(zhí)行似乎與現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算政策和財(cái)政投入政策是相悖的！因而，難有內(nèi)在動(dòng)因！