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2016年1月1日起，上海市居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理，運(yùn)行效率得到提升。本文從參保管理、資金籌集、待遇保障、就醫(yī)便捷度等方面詳細(xì)分析了上海居民醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行的效果，并對(duì)助推居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)行了思考和展望。

2016年1月1日，上海市正式啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，標(biāo)志著上海社會(huì)保險(xiǎn)制度體系全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。制度實(shí)施以來(lái)，總體運(yùn)行平穩(wěn)，效率得到提升，居民反響良好，取得了較好的社會(huì)效應(yīng)。

1、上海居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)路徑

上海按照“對(duì)象范圍統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦管理統(tǒng)一”的目標(biāo)要求，遵循“堅(jiān)持以人為本、堅(jiān)持符合醫(yī)改方向、堅(jiān)持制度平穩(wěn)并軌”的原則，實(shí)現(xiàn)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的全面整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)表現(xiàn)在“三個(gè)突出”上。

1.1突出制度整合，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性

上海按照“對(duì)象范圍統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦管理統(tǒng)一”的目標(biāo)要求，遵循“堅(jiān)持以人為本、堅(jiān)持符合醫(yī)改方向、堅(jiān)持制度平穩(wěn)并軌”的原則，實(shí)現(xiàn)了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的全面整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，重點(diǎn)表現(xiàn)在“三個(gè)突出”上。

1.2突出管理服務(wù)，推動(dòng)城鎮(zhèn)公共服務(wù)向農(nóng)村延伸

整合后，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一持卡就醫(yī)，農(nóng)村居民就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一卡通”。優(yōu)化經(jīng)辦管理力量配置，落實(shí)分級(jí)管理責(zé)任，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社部門(mén)管理，同時(shí)按照“編隨事定、人隨事走”的原則，各區(qū)縣原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整建制并入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)基金監(jiān)管，進(jìn)一步強(qiáng)化區(qū)縣對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管監(jiān)控職責(zé)。

1.3突出改革協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，注重政策銜接

加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同合作，人社、衛(wèi)生、財(cái)政等各相關(guān)部門(mén)齊心協(xié)力，有序推進(jìn)政策落地。出臺(tái)配套措施，相關(guān)區(qū)縣政府可暫延續(xù)原有優(yōu)惠政策等，確保新老制度平穩(wěn)并軌。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行效率分析

上海居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理，運(yùn)行效率提升，使得上海廣大居民，特別是農(nóng)村居民有了實(shí)實(shí)在在的“獲得感”。

2.1統(tǒng)一參保管理，扎實(shí)推進(jìn)全民醫(yī)保

一是由家庭參保模式管理，轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈藚⒈＞��?xì)管理。實(shí)施過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了部分有事實(shí)婚姻但無(wú)婚姻證明的外來(lái)媳婦、其他歷史原因造成的無(wú)醫(yī)保人員等各類(lèi)人群參加醫(yī)保，細(xì)化了參�？趶�；

二是依托統(tǒng)一參保管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，減少手工操作，提升經(jīng)辦效率。截至2016年12月底，全市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)約338萬(wàn)人，農(nóng)村居民在統(tǒng)一制度、消除重復(fù)參�？赡苄缘那闆r下，達(dá)到了“參保一個(gè)不少”的預(yù)期目標(biāo)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，目前上海城保、鎮(zhèn)保、居保等制度的覆蓋人數(shù)已達(dá)1809萬(wàn)人，已遠(yuǎn)超過(guò)戶籍人口的1442萬(wàn)人（2015年），扎實(shí)落實(shí)了全民醫(yī)保政策。

2.2穩(wěn)定籌資增長(zhǎng)，提高資金保障能力

一是宏觀上形成籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定；

二是微觀上細(xì)化籌資測(cè)算，確�；�金效率。2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？偦I資約53億元，與2015年原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金總收入相比，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？偦I資增加了6.6億元，其主要來(lái)自于政府財(cái)政補(bǔ)貼，尤其是加大了對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)助水平，使得農(nóng)民的人均籌資從原來(lái)的不足2000元提高到3000元以上，確保與城鎮(zhèn)居民水平保持一致；

三是堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)原則，建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與籌資標(biāo)準(zhǔn)同步增長(zhǎng)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金個(gè)人繳費(fèi)部分占籌資總額的15%左右；

四是確保平穩(wěn)銜接，考慮到過(guò)渡階段農(nóng)民個(gè)人承受能力的不足，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加部分由區(qū)縣財(cái)政或村集體經(jīng)濟(jì)給予補(bǔ)貼（見(jiàn)表1）。

2.3確保醫(yī)療待遇，農(nóng)村居民大病重病負(fù)擔(dān)明顯減輕

實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民的個(gè)人總體醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)水平減少到33%左右，減輕約5個(gè)百分點(diǎn)，其中農(nóng)村居民住院醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕比較明顯，從2015年的34%減少到25%，減少了約10個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民門(mén)診負(fù)擔(dān)水平約為47%，與2015年相比，無(wú)論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕。

2016年城鄉(xiāng)居民門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算超過(guò)3000萬(wàn)人次，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)45億元，門(mén)診醫(yī)保支付比例接近55%。從住院就醫(yī)（不含少兒居保住院費(fèi)用）情況看，2016年城鄉(xiāng)居民實(shí)時(shí)結(jié)算接近30萬(wàn)人次，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)35億元，醫(yī)保支付比例超過(guò)75%。同時(shí)，共有超過(guò)15000名大病患者享受居保大病政策，大大減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.4持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加便捷

為確保上海市農(nóng)村居民全部能夠持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用，各郊區(qū)按時(shí)完成所在轄區(qū)縣內(nèi)農(nóng)村居民社�？ǎㄡt(yī)�？ǎ┑纳觐I(lǐng)工作，并要求各區(qū)縣及時(shí)向不能領(lǐng)取社保卡的農(nóng)村居民發(fā)放醫(yī)�？ā�2016年共發(fā)放醫(yī)�？�約68萬(wàn)張，全部實(shí)行實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。同時(shí)，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)，2015年底前完成全市1300多家村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，使得城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更加便捷。

3、助推城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度發(fā)展的思考與展望

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化運(yùn)行，符合習(xí)總書(shū)記提出的“把健康融入所有政策”的總體要求和共享發(fā)展理念，也有利于完善社會(huì)治理方式，堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)公平享有、高效運(yùn)作的發(fā)展方向。

3.1進(jìn)一步完善籌資機(jī)制，確保制度可持續(xù)發(fā)展

繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制，逐步形成同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，健全個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)在籌資中的比重。

3.2強(qiáng)化醫(yī)保管理，健全利益調(diào)控機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保深度融合，確保制度可持續(xù)發(fā)展，重點(diǎn)在于強(qiáng)化費(fèi)用控制。隨著醫(yī)改不斷向縱深發(fā)展，醫(yī)保管理也逐漸從單一化管理方式向多樣化擴(kuò)展，從主要針對(duì)參保人員的需求調(diào)控向?qū)︶t(yī)療服務(wù)行為供給側(cè)的約束管理轉(zhuǎn)化。

下一步，應(yīng)把供給側(cè)改革作為工作主要著力點(diǎn)。

一是配合衛(wèi)生部門(mén)抓好分級(jí)診療制度建設(shè)，以家庭醫(yī)生簽約制度為抓手，積極引導(dǎo)居民與家庭醫(yī)生建立簽約關(guān)系，將符合條件的城鄉(xiāng)居民全部納入家庭醫(yī)生簽約范圍，同時(shí)堅(jiān)持基層首診、堅(jiān)持政策引導(dǎo)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)秩序，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。

二是認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》，形成合力，加大對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面的監(jiān)管，合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

三是健全醫(yī)保支付方式，探索研究家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理的可行模式，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步加以推廣，為今后開(kāi)展按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革夯實(shí)基礎(chǔ)。