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2014年末，習(xí)近平總書記前往鎮(zhèn)江視察時(shí)說了這樣一句話，一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的狀況需要改觀。新醫(yī)改啟動(dòng)至今已經(jīng)第七個(gè)年頭，但因患者在大醫(yī)院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見緩解，反而有所加劇，習(xí)總書記所指出的，正是這一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最亟需解決的問題。

相關(guān)職能部門亦對(duì)此有所動(dòng)作，但迄今為止，無論是衛(wèi)生部門通過行政手段強(qiáng)組醫(yī)聯(lián)體，還是醫(yī)保部門在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別補(bǔ)償比例，都難見實(shí)效。就像高端人才總是在大城市集聚一樣，優(yōu)質(zhì)資源總是聚集在行業(yè)內(nèi)環(huán)境最優(yōu)渥的地方，而我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系在行政等級(jí)制下運(yùn)行了六十余年，好醫(yī)生被大醫(yī)院虹吸也是理所當(dāng)然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。

因此，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級(jí)制配置醫(yī)療資源，而非加強(qiáng)政府管控之手——體制內(nèi)行政權(quán)力越大，則行政等級(jí)越高處資源越多，進(jìn)一步增加對(duì)好醫(yī)生的吸引力，這無疑與改革方向背道而馳。

我們一些三甲公立醫(yī)院難能可貴地在做醫(yī)聯(lián)體和分級(jí)診療的探索，也難等可貴地取得了一些成績(jī)。長(zhǎng)期以來，有一點(diǎn)讓人感觸很深，公立醫(yī)院一定程度上“比較聽話”：政府讓他干，他就去干了。這點(diǎn)很像衛(wèi)生部門長(zhǎng)期以來要求高等級(jí)醫(yī)院對(duì)基層的幫扶，一直在做，三甲醫(yī)院一直作為國(guó)有單位在貢獻(xiàn)力量，這是一種學(xué)雷鋒的行為。做醫(yī)聯(lián)體對(duì)三甲醫(yī)院來說有多少利益，我個(gè)人很懷疑。也因此，長(zhǎng)期以來醫(yī)聯(lián)體沒有形成有效的機(jī)制，效果也沒有最初設(shè)計(jì)的理想�？梢钥闯�，僅僅靠學(xué)雷鋒是不行的。

政府要求高等級(jí)醫(yī)院做醫(yī)聯(lián)體，幫扶基層，這一過程體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院在承擔(dān)政府的任務(wù)，作為一個(gè)公家人、國(guó)有單位、黨的干部，積極承擔(dān)政府的任務(wù)。但是效果沒有達(dá)到理想的格局，體現(xiàn)了我們的政府部門做這類事的思路：政府要求你做什么，要求醫(yī)院做什么比如做醫(yī)聯(lián)體，要求患者做什么比如患者應(yīng)該首診在社區(qū)！這是一種命令思維，有人說計(jì)劃經(jīng)濟(jì)思維就是命令思維。事實(shí)上政府應(yīng)該換一個(gè)思考角度，考慮一下醫(yī)院想做什么，醫(yī)生想做什么，患者想做什么？所有這些分級(jí)診療的做法，體現(xiàn)政府主導(dǎo)的思路：政府希望、政府要求、政府推行。

醫(yī)聯(lián)體中，其中一個(gè)很重要的做法，是派三甲醫(yī)院的專家去基層坐診。但是我個(gè)人對(duì)這個(gè)做法很有懷疑，如果分級(jí)診療僅僅是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期去基層坐診就能形成分級(jí)診療的話，我真的懷疑。

實(shí)際上，如果大的醫(yī)療體制沒改，現(xiàn)行的醫(yī)療模式是最方便、效率最高的。一個(gè)專家在朝陽(yáng)醫(yī)院坐診，一周看五天門診，上午下午各四個(gè)小時(shí)，患者排隊(duì)來找他，少則看60個(gè)，多則看160個(gè)，這樣診療人次最大；如果這個(gè)專家周一、周二、周三分別去不同社區(qū)，就北京的交通狀況，每天耗在路上兩個(gè)小時(shí)，能看的患者更少。我的意思是說，分級(jí)診療的形成，不是簡(jiǎn)單地依靠現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層能夠?qū)崿F(xiàn)的。

就像我剛剛說的，即便把三甲醫(yī)院的門診砍掉，不讓三甲醫(yī)院醫(yī)生看普通門診，把三甲醫(yī)院醫(yī)生分散到社區(qū)去，還是這樣的醫(yī)生，還是這樣的服務(wù)模式，還是一個(gè)專家坐在那里坐診，患者排隊(duì)看他的病，是不是一定就方便了老百姓？我們?nèi)コ��?yáng)醫(yī)院，奔著一個(gè)專家去，一天160個(gè)號(hào)，160個(gè)患者排隊(duì)；如果專家到社區(qū)去，可能這個(gè)社區(qū)的老百姓方便了，其他社區(qū)呢是不是也要去看？

我知道新醫(yī)改提出來的時(shí)候就強(qiáng)調(diào)分級(jí)診療，但今年領(lǐng)導(dǎo)好像突然意識(shí)到，醫(yī)改四年下來，分級(jí)診療不但沒有形成，沒進(jìn)步，反而退步了。我們現(xiàn)在看到的數(shù)據(jù)都是，別說住院，普通的門急診都是三級(jí)醫(yī)院份額在上升，醫(yī)保資金被三級(jí)醫(yī)院虹吸。所以，今年上下一致都在喊建分級(jí)診療體系，那么明年這肯定是工作重點(diǎn)。但如果基本思路沒有理清，恐怕今年的格局改不了，還是三級(jí)醫(yī)院人滿為患。

第一，分級(jí)診療不應(yīng)是“分級(jí)”，而應(yīng)是“分工分類”。

分級(jí)診療的思路，是典型的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)遺留下來的傳統(tǒng)做法，準(zhǔn)確地講，是以公有制為主體或者公有制大一統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的做法。這個(gè)話其實(shí)是廢話，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)必須以公有制為主體，不以公有制為主體是無法建計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的。

分級(jí)，是一種典型的行政等級(jí)制做法。社區(qū)，名字就很典型，叫“基層”，我們沒好意思叫“底層”，但老百姓和醫(yī)生都明白，社區(qū)就是底層，醫(yī)院是高層。不管是從資源、職稱、工資標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備配置、包括現(xiàn)在很有意思的配置藥品、定價(jià)，都是越往高層越高。人往高處走是人性。當(dāng)我們依然保持分級(jí)、分行政等級(jí)思路的時(shí)候，優(yōu)秀醫(yī)生永遠(yuǎn)不會(huì)去基層。優(yōu)秀醫(yī)生不去基層，患者不會(huì)去基層。所以，前邊說要患者怎么辦、勸患者怎么辦，沒有用的。包括醫(yī)保對(duì)在基層首診的患者提高報(bào)銷比例，或者在基層給報(bào)銷、去三甲醫(yī)院不給報(bào)銷的做法，效果不大。

我們不講城鎮(zhèn)職工的情況（中高收入人群），就講新農(nóng)合。新農(nóng)合在在縣內(nèi)住院醫(yī)保報(bào)銷70%，出縣降低到20%，就算如此，收入最低的農(nóng)民還大量涌入三甲醫(yī)院，涌向北京。我就自費(fèi)了，你還能怎么著？還能把我綁回去？不可能的。醫(yī)生去基層？醫(yī)生在三甲醫(yī)院能評(píng)主任，一年拿30萬(wàn)，讓我去基層誰(shuí)去？毛澤東是最強(qiáng)勢(shì)的領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)年號(hào)召醫(yī)生去農(nóng)村，又怎樣呢？像他這樣幾千年出一個(gè)的人都沒有把好醫(yī)生趕到基層去，其他人怎么能做得到？

其實(shí)，前面北京方莊社區(qū)的吳浩主任提到的一點(diǎn)很重要，我認(rèn)為這是正確的思路，不是分級(jí)診療，而是分工分類。社區(qū)的大夫、家庭醫(yī)生，通過形成長(zhǎng)期固定關(guān)系，服務(wù)一個(gè)小范圍人群，看的是常見病、多發(fā)病。發(fā)病率高的不一定是技術(shù)弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區(qū)大夫一輩子就服務(wù)這三千患者，這樣的病我看得非常好。所以為什么當(dāng)年赤腳醫(yī)生培養(yǎng)三個(gè)月、六個(gè)月，就能把村子里的人打發(fā)得不錯(cuò)，因?yàn)楦甙l(fā)病率的病遇到很多，就是擅長(zhǎng)。對(duì)于十萬(wàn)分之一的發(fā)病率，整個(gè)北京2000萬(wàn)人，一年才200個(gè)患者，這樣的病社區(qū)大夫一輩子可能也遇不上一個(gè)，怎么辦，這就是�？漆t(yī)院要做的事。北京一家�？漆t(yī)院一年有200個(gè)這樣的患者，兩三個(gè)專家來看，這方面就比社區(qū)大夫強(qiáng)。這是分工分類問題。在做康復(fù)、老年護(hù)理方面，康復(fù)院就比三甲醫(yī)院強(qiáng)。三甲醫(yī)院在國(guó)外，其實(shí)應(yīng)該叫急診醫(yī)院，就是短期住院的。

包括現(xiàn)在全科醫(yī)生的培養(yǎng)，如果現(xiàn)行制度不改，即使提出了“5+3”培訓(xùn)方案（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)），我相信，這樣培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生還是去高層。人往高處走嘛。恰恰是越標(biāo)準(zhǔn)化了，流動(dòng)越容易。一個(gè)村醫(yī)，農(nóng)民很認(rèn)，但是他沒有學(xué)歷，沒有城鎮(zhèn)戶口，甚至沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，就流不到城里來，就能扎根村里，你把他的學(xué)歷打造成全國(guó)通行通認(rèn)，他就去城里。在村里服務(wù)兩千老弱病殘和進(jìn)城里服務(wù)流動(dòng)人口相比，支付能力比較下來還是流動(dòng)人口強(qiáng)。所以我想，分級(jí)的想法恐怕是有問題的。

第二，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生體制的人事薪酬制度，調(diào)動(dòng)社區(qū)積極性

如何讓優(yōu)秀醫(yī)生去基層？的確是收入問題。說到底，大家都是普通人，有一個(gè)好的收入，受人尊重的工作，是普通人需要的，大部分醫(yī)生也是普通人。不排除有些人想當(dāng)專家，想拿諾獎(jiǎng)，這種人少數(shù)。在社區(qū)做門診的，怎么提高他們的收入？還真的不是維持今天的體制。我知道有些人在考慮，我們?yōu)槭裁床话焉鐓^(qū)大夫的工資提上來？三甲醫(yī)院醫(yī)生一年掙三十萬(wàn)，社區(qū)也一年掙三十萬(wàn)，好多大夫就愿意去社區(qū)了。我可以肯定地說，只要維持社區(qū)是以公立機(jī)構(gòu)為主體，這種做法是不可能的。原因是沒有優(yōu)勝劣汰，這點(diǎn)后邊會(huì)繼續(xù)講。

做社區(qū)守門人的機(jī)構(gòu)要放開。實(shí)際上，在09年以前，我們很多社區(qū)機(jī)構(gòu)已經(jīng)半民營(yíng)化或者民營(yíng)化了，當(dāng)時(shí)他們的積極性很高，干的也不錯(cuò)，唯獨(dú)不好的是過度用藥，但可以通過醫(yī)保支付方式來引導(dǎo)。后來重新事業(yè)單位化，定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)，旱澇保收，收支兩條線以后，反而能力、積極性弱化。

所以一個(gè)很大的核心是，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，這個(gè)話是對(duì)的，但是不是三到五倍的社會(huì)平均工資？三到五倍也罷，六到十倍也罷，這個(gè)是結(jié)果，關(guān)鍵是前面要有優(yōu)勝劣汰機(jī)制。如果一家機(jī)構(gòu)是政府主導(dǎo)的公立機(jī)構(gòu)，必然不會(huì)形成多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。公立單位實(shí)行的是論資排輩的大鍋飯制度，全球皆然。

正確的做法，不是讓三甲醫(yī)院院長(zhǎng)琢磨建立分級(jí)診療體系、怎么把好大夫派去社區(qū)。三級(jí)醫(yī)院是專科醫(yī)院，專治疑難雜癥，讓他們集中精力干好分內(nèi)工作就可以了，正確的做法是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層。

第一步，要給社區(qū)用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。用人自主權(quán)，讓他們能按照能者進(jìn)、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。收入分配自主權(quán)，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭(zhēng)取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度。經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，激勵(lì)社區(qū)去開展吸引患者的業(yè)務(wù)。但現(xiàn)在都沒有，在都沒有的情況下，怎么創(chuàng)新，怎么調(diào)動(dòng)積極性，怎么優(yōu)化配置？

我經(jīng)常說，現(xiàn)在社會(huì)上有這么多騙子公司，打著健康講座的名義，吸引了社區(qū)很多老頭老太太，最后乖乖掏幾百、幾千塊錢、幾萬(wàn)去買那些毫無用處的保健品，而且買得那么癡迷、堅(jiān)定、滿足。奇怪了，我們社區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)的是國(guó)家賦予的高大上的公共衛(wèi)生任務(wù)，有醫(yī)保資金支持的基層首診任務(wù)，卻不能把老人吸引到社區(qū)，和騙子公司差別在哪里？差別在沒有這三個(gè)權(quán)利。

所以，要建立分級(jí)診療體制，第一點(diǎn)要賦予社區(qū)中心主任們充分的權(quán)利，讓他們琢磨怎么用好醫(yī)生護(hù)士，怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫(yī)生的三甲醫(yī)院大夫來社區(qū)，不用三甲醫(yī)院院長(zhǎng)來考慮，交給社區(qū)中心來考慮。最開始可以通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，讓三甲醫(yī)院醫(yī)生一周來社區(qū)坐一兩天門診，慢慢地，如果他們?cè)谏鐓^(qū)能有更高的收益、患者更喜歡，再讓社區(qū)中心的主任們想辦法把他們留住，“到這里干比三甲醫(yī)院輕松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的而收入，干得也好，患者尊重，價(jià)值實(shí)現(xiàn)�！边�是那句話，有用人自主權(quán)、收入分配自主權(quán)、經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，這些主任有的是辦法。他們有我們意想不到的能力，雖然學(xué)歷、職稱不高，但有了積極性，不會(huì)比騙子公司差。

對(duì)于需方，就更簡(jiǎn)單，公衛(wèi)資金和醫(yī)保資金打包跟著患者走。別讓公衛(wèi)資金讓衛(wèi)生部門來支配，把錢交給患者吧。社區(qū)有本事吸引到老人來，這個(gè)老人的公衛(wèi)人頭費(fèi)就到社區(qū)來；有本事吸引來社區(qū)看門診，醫(yī)保資金就到社區(qū)來。因此，讓公衛(wèi)補(bǔ)貼、醫(yī)保資金跟著患者走，醫(yī)生就會(huì)想辦法把患者留下，醫(yī)生水平不夠，讓社區(qū)中心想辦法挖三甲醫(yī)院醫(yī)生來幫他。有更多患者，就有更多的公衛(wèi)和醫(yī)保資金，分到醫(yī)生更多，醫(yī)生怎么會(huì)沒有積極性？

唯一要擔(dān)心的是，社區(qū)有了如此強(qiáng)的掙錢動(dòng)機(jī)以后可能會(huì)誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療。這點(diǎn)其實(shí)也不用擔(dān)心，這是個(gè)技術(shù)性問題，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)得當(dāng)就可以解決。公衛(wèi)，是按人頭支付的，無法誘導(dǎo)更多需求來賺錢；醫(yī)保，也可以采取按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)的方式，也能在公衛(wèi)和醫(yī)保資金總額控制住的情況下，激勵(lì)醫(yī)生好好干。況且，只要有了競(jìng)爭(zhēng)，在既定的公衛(wèi)、醫(yī)保支付總額下，醫(yī)生通過改善服務(wù)、質(zhì)量來吸引患者，微觀上講做得越好的社區(qū)和醫(yī)生會(huì)得到更多的收入，宏觀上講總的公衛(wèi)人頭補(bǔ)貼、醫(yī)保門診支出是固定的，競(jìng)爭(zhēng)的手段是典型的“發(fā)動(dòng)群眾斗群眾”，讓醫(yī)生相互競(jìng)爭(zhēng)，引入囚徒困境的方式，控制了總體醫(yī)療費(fèi)用，又讓醫(yī)生不得不、自愿提供讓患者滿意的服務(wù)。

至于社區(qū)提供一些增值服務(wù)，讓患者自費(fèi)，也沒有不可。不用擔(dān)心，患者不是傻瓜，患者會(huì)自己考慮服務(wù)的價(jià)值。與其讓騙子公司把老人的退休金騙走買沒有任何用處的保健品，還不如讓社區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)生通過增值服務(wù)的方式把這筆錢賺到，沒有什么不好。

第三，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)

要形成分級(jí)（分工分類）診療，就要讓社區(qū)大夫能夠把患者留住，把患者伺候好；讓三甲醫(yī)院里能夠、適合當(dāng)家庭醫(yī)生的大夫也愿意去社區(qū)，能比在三甲醫(yī)院做得更多、更好。這涉及到創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)模式。并不是說醫(yī)生在三甲醫(yī)院天天坐診，親自看160個(gè)號(hào)，到社區(qū)還是160個(gè)號(hào)，而是要充分發(fā)揮醫(yī)生的積極性，讓他想辦法，區(qū)分哪些工作需要他要親自干，哪些讓低年資的醫(yī)生干，哪些讓護(hù)士也可以干。并且，患者也認(rèn)，自己的病不需要這個(gè)醫(yī)生親自干，年輕醫(yī)生、護(hù)士就可以。

這時(shí)候，醫(yī)生不僅是醫(yī)生，還是一個(gè)組織者，一個(gè)經(jīng)營(yíng)者，發(fā)揮他的經(jīng)營(yíng)才能。讓醫(yī)生自己去想，怎樣配置人力資源和患者，能讓自己、整個(gè)系統(tǒng)的效益最大化。很多人說我們現(xiàn)在三甲醫(yī)院醫(yī)生浪費(fèi)很大，每天要看一百多個(gè)號(hào)，可能實(shí)際上只有十幾二十個(gè)號(hào)確實(shí)需要他看，70%的患者根本不需要他看。但是，我們依然擋不住這70%的老百姓依然去找他看。

這里的核心一點(diǎn)是，如何調(diào)動(dòng)這些醫(yī)生的積極性，讓他創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式。他本人是個(gè)品牌，患者是奔著他來的，但是即便在社區(qū)，一個(gè)家庭醫(yī)生也應(yīng)該形成一個(gè)分層、分類的服務(wù)模式。最簡(jiǎn)單的，也許首診需要他看；確診的、或者不確定性小的，可以交給低年資醫(yī)生；完全確診的可以交給護(hù)士；但需要患者認(rèn)。

如何調(diào)動(dòng)這些醫(yī)生的積極性？重要的一點(diǎn)是，這些醫(yī)生要有用人自主權(quán)。如何組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，形成金字塔，我負(fù)責(zé)疑難雜癥和首診，低年資醫(yī)生和護(hù)士成梯隊(duì)。所以，我認(rèn)為分級(jí)診療最后的形成，關(guān)鍵在如何解放醫(yī)生這支隊(duì)伍，讓醫(yī)生有充分的自由，發(fā)揮他的聰明才智。我們的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中有很多不僅技術(shù)很高，也有經(jīng)營(yíng)才能的人，但在現(xiàn)行體制下都被卡著。像于鶯、朱巖、周樂今，給他們一個(gè)舞臺(tái)，他們會(huì)干得非常好。

醫(yī)生的解放，說起來簡(jiǎn)單，也可以復(fù)雜。說簡(jiǎn)單，我們現(xiàn)在對(duì)醫(yī)生的束縛，無非就是事業(yè)編制身份、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)要求，特別是那個(gè)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對(duì)醫(yī)生開辦診所的嚴(yán)重束縛。我不反對(duì)、甚至支持對(duì)醫(yī)生的從業(yè)門檻定得高一點(diǎn)，但一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、又在醫(yī)院做了足夠長(zhǎng)時(shí)間臨床培訓(xùn)、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)生，隨后他應(yīng)該有執(zhí)業(yè)的自由了�，F(xiàn)在，醫(yī)生一方面要拿到醫(yī)師資格證，一方面要拿執(zhí)業(yè)證，執(zhí)業(yè)還和單位掛在一起，在這種情況下，醫(yī)生和醫(yī)院捆綁在一起，患者也清楚這一點(diǎn)，分級(jí)診療就很難形成。一旦一個(gè)醫(yī)生，只要成為了一個(gè)合格的醫(yī)生，就有了執(zhí)業(yè)自由，如何執(zhí)業(yè)、哪里執(zhí)業(yè)、執(zhí)業(yè)方式，醫(yī)生自然會(huì)選擇合適自己的、符合市場(chǎng)需求的方式執(zhí)業(yè)。這時(shí)候，分工分類這樣的診療體系就會(huì)形成。