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近日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，國務(wù)院醫(yī)改辦主任、國家衛(wèi)生計生委副主任王賀勝透露，4月12日，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過了《關(guān)于加強醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》。根據(jù)要求，2017年，我國全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，6月底前各省都要明確推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的工作方案，年底前，綜合醫(yī)改試點省的每個城市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

《意見》要求，在醫(yī)聯(lián)體組織模式上，在城市主要組建醫(yī)療集團，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建�？坡�(lián)盟，在醫(yī)療資源不足的邊遠貧困地區(qū)大力發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。要完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機制，建立組織管理和協(xié)作制度，落實醫(yī)療機構(gòu)功能定位，以需求為導(dǎo)向做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機制。同時，要促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，促進人力資源有序流動，實現(xiàn)診療信息互聯(lián)互通。要完善各項保障政策，進一步落實政府辦醫(yī)主體責(zé)任，探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費等多種付費方式，完善人員保障和激勵機制，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效考核機制。

王賀勝說，為確保醫(yī)聯(lián)體建設(shè)這項惠民政策落實落地，核心是解決動力機制問題。要通過財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的配套政策，充分調(diào)動三級公立醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，解決好大醫(yī)院“舍得放”的問題。通過派遣專家、�？乒步ǖ榷喾N措施推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)水平，解決好基層“接得住”的問題。通過上級醫(yī)院對簽約患者提供優(yōu)先接診、檢查、住院等服務(wù)，暢通術(shù)后恢復(fù)期、重癥穩(wěn)定期等患者向下轉(zhuǎn)診通道，解決好患者“愿意去”的問題。通過探索有利于醫(yī)療資源上下貫通的人員流動、分配激勵、醫(yī)�？傤~付費等機制，解決好政策“要配套”的問題。“我們將嚴格按照上述既定的時間節(jié)點，明確工作目標及進度要求，建立任務(wù)臺賬，加強跟蹤指導(dǎo)，強化督辦落實，對賬銷號、定期通報，確保按時保質(zhì)保量完成醫(yī)聯(lián)體建設(shè)任務(wù)�！�

據(jù)了解，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關(guān)工作，占地級以上城市總數(shù)的60%以上2016年，全國各類醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)病例近千萬例次，同比增長62%；下轉(zhuǎn)260萬余例次，同比增長117%。

鼓勵“緊密型”但不做硬性要求

醫(yī)聯(lián)體是松散型好還是緊密型好？在4月14日召開的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，針對記者提出的上述問題，國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年表示，從長遠來看，緊密型醫(yī)聯(lián)體的效果會更好，但目前我國對建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體不做硬性要求。他指出，未來我國對醫(yī)療服務(wù)效果的考核，將從評價單個醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向評價整個醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)。

梁萬年說，從實施效果上，如果醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構(gòu)分工明確、定位清楚以及與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的考核評價機制建立起來之后，緊密型醫(yī)聯(lián)體的運行效果會更好。然而，我國國情復(fù)雜，不同辦醫(yī)主體、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，其運行機制還有待進一步改革和完善，所以，目前我國鼓勵建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，但不做硬性要求，可以多種形式同步建設(shè)。無論是哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，都要努力建設(shè)成為服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體。

梁萬年說，組建醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)療服務(wù)體系將從強調(diào)單個醫(yī)療機構(gòu)的效率，轉(zhuǎn)向強調(diào)整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的整體效率。過去醫(yī)務(wù)人員與病人之間短暫的、階段性的醫(yī)患關(guān)系，也將轉(zhuǎn)變成長期的、連續(xù)的、責(zé)任制的關(guān)系。醫(yī)生的服務(wù)模式也將由過去的被動式坐堂待診，轉(zhuǎn)為建立起全面的健康管理責(zé)任，就要求專科醫(yī)生、全科醫(yī)生形成團隊，共同為患者提供簽約服務(wù)。

梁萬年說，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將建成利益共同體，核心是要調(diào)動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性，要通過資源配置加強醫(yī)聯(lián)體的能力建設(shè)，同時配合推進醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)聯(lián)體增強主動控費的意識，采取有效的自主控費措施。今后，我國還要完善考核機制，將服務(wù)的數(shù)量、服務(wù)的質(zhì)量、老百姓的滿意度、老百姓健康水平的改善以及整個基層服務(wù)能力的提升作為醫(yī)聯(lián)體評價考核的指標。

“醫(yī)聯(lián)體”的新意義和新內(nèi)涵

在公立醫(yī)院綜合改革的形勢下,醫(yī)療聯(lián)合體的組建有了新的意義和更加豐富的內(nèi)涵。首先它是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的一個重要組成部分，是提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的重要舉措，其次它是適應(yīng)建立分級診療體系的需要，沒有醫(yī)療聯(lián)合體的組織形式，分級診療不可能做好并持續(xù)發(fā)展。

成為分級診療的重要載體

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出：“推動醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，與醫(yī)保、遠程醫(yī)療等相結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)療資源有機結(jié)合、上下貫通。以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，將醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建成為利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體，形成責(zé)、權(quán)、利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式”。“引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機制，引導(dǎo)公立醫(yī)院參與分級診療，調(diào)動三級公立醫(yī)院參與分級診療的積極性和主動性”。國家衛(wèi)生計生委2017年1月發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》提出，將醫(yī)聯(lián)體作為載體推進分級診療。

2017年3月5日，國務(wù)院總理李克強在第十二屆全國人民代表大會第五次會議上做了《2017年國務(wù)院政府工作報告》，指出推進健康中國建設(shè)，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。

我國目前醫(yī)療聯(lián)合體的形式主要有4種類型：一是在城市組建醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體），如深圳羅湖醫(yī)聯(lián)體、鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)聯(lián)體、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院聯(lián)合體；二是在農(nóng)村組建醫(yī)療共同體（簡稱醫(yī)共體），實行縣鄉(xiāng)村一體化管理，如安徽省天長市；三是�？菩再|(zhì)的醫(yī)療聯(lián)合體，如兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科聯(lián)盟，北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、上海兒科醫(yī)聯(lián)體、天津胸科醫(yī)聯(lián)體，解決優(yōu)質(zhì)資源的短缺問題；四是通過遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，支持基層及偏遠欠發(fā)達地區(qū)，提供遠程診斷和醫(yī)療服務(wù)，如中日友好醫(yī)院。這里所指的大部分是縱向、垂直的醫(yī)療聯(lián)合體，包括一級、二級、三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的聯(lián)盟；也可以是橫向水平的、同級別的醫(yī)院聯(lián)盟，或者是以一家具有�？铺厣�的醫(yī)院聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)相同�？�，形成具有特色的專科聯(lián)合體。總之，醫(yī)療聯(lián)合體可以有多種形式的探索。

醫(yī)療聯(lián)合體的興起也經(jīng)歷了一個變遷的過程。有以技術(shù)為紐帶的松散型醫(yī)療聯(lián)合體，也有以資產(chǎn)為紐帶，人財物統(tǒng)一的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，但由于當(dāng)時組建醫(yī)療聯(lián)合體的目的不夠明確，有的集團三級醫(yī)療機構(gòu)以擴大醫(yī)療市場為目的，經(jīng)濟利益分配不均或者受到醫(yī)療保險總額預(yù)算的制約，最終未能堅持下來。直到2016年建立分級診療體系作為五大體系建設(shè)的一個部分時，組建醫(yī)療聯(lián)合體的作用才再一次提高議事日程上來，促進了醫(yī)療市場的變化。

國外也有同樣情況，從上世紀80年代以后，垂直整合型的醫(yī)療聯(lián)合體才逐漸出現(xiàn)，形成了醫(yī)院間松散的合同，各醫(yī)院仍保留具有獨立決策的權(quán)利，但在維持經(jīng)濟規(guī)模效益、擴大醫(yī)療市場和自愿組成集團采購方面起到了積極的作用。在美國也有大型緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)院間的兼并，可以進一步適應(yīng)市場競爭環(huán)境，降低管理成本和減少醫(yī)責(zé)險的投保費用。上世紀90年代后美國興起管理型保健,對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵機制發(fā)生了變化，提倡更多地應(yīng)用日間手術(shù)、提供更多的醫(yī)院外包服務(wù)、建立整合型的醫(yī)療服務(wù)提供。美國在實行按病種付費（DRGs）后,在固定住院費用情況下，醫(yī)院會使病人盡早出院，醫(yī)院與護理院開始建立聯(lián)合體。垂直整合型的醫(yī)療聯(lián)合體確實可以降低醫(yī)療費用。國外醫(yī)療聯(lián)合體的經(jīng)驗和形成的原因，有些經(jīng)驗值得我們借鑒。

淡化“產(chǎn)權(quán)”提升“治理”

中國不乏好的醫(yī)療聯(lián)合體的改革經(jīng)驗，如深圳羅湖區(qū)的公立醫(yī)院服務(wù)體系改革，組建羅湖醫(yī)院集團，構(gòu)建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成“責(zé)任共同體”。通過醫(yī)保支付方式改革促進預(yù)防為主的健康管理和分級診療，構(gòu)建“利益共同體”。通過家庭醫(yī)生簽約做好居民健康守門人，做強社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心，構(gòu)建“發(fā)展共同體”，讓居民“少生病、少住院、少負擔(dān)、看好病”。建立了由5家醫(yī)院聯(lián)合組成的、唯一法人的醫(yī)院集團，并組建成6個資源中心（影像、檢驗、消毒、物流、衛(wèi)生信息）、6個管理中心（社康、綜合服務(wù)、人力資源、財務(wù)、科教、質(zhì)量控制）。成立理事會下的院長負責(zé)制，建立法人治理結(jié)構(gòu)。區(qū)政府區(qū)長擔(dān)任理事會理事長，第一副理事長由分管衛(wèi)生計劃生育的副區(qū)長擔(dān)任，而常務(wù)副理事長則由區(qū)衛(wèi)生計生委主任擔(dān)任。取消醫(yī)院行政級別，理事會具有決定人事任命權(quán)。

另一個例子是浙江省東陽市人民醫(yī)院，橫向合并重組了東陽和義烏的3個醫(yī)院院區(qū)，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下院長負責(zé)制已經(jīng)運行了20年。董事長是有特定的捐資人擔(dān)任。實行所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，經(jīng)營自主權(quán)，建立法人治理結(jié)構(gòu)，提升管理能力，建立符合行業(yè)特點的薪酬分配體系，但并沒有形成一個完整縱向的醫(yī)療聯(lián)合體。2016年，由“三方五家”，即世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部，共同發(fā)布的中國醫(yī)改聯(lián)合研究報告中，介紹了上海申康、鎮(zhèn)江、東陽、三明公立醫(yī)院改革情況，包括東陽市人民醫(yī)院建立問責(zé)制的經(jīng)驗，院長與理事會簽訂一份績效合同與工資掛鉤，財務(wù)管理方面每年要通過理事會的內(nèi)部審計和地方審計局的外部審計。構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量精細化管理模式，建立醫(yī)生、護士、門急診服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控指標和薪酬分配體系。利用信息化手段反映醫(yī)院成本控制、服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院管理能力。

當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度剛剛興起的時候，農(nóng)村患者縣外就醫(yī)的比例一般可以維持在15%以下。后來由于三級醫(yī)院的盲目發(fā)展，加上患者無序的就醫(yī)，有的省31%的縣外就診病人已消耗了55%的縣域醫(yī)保資金。安徽省首先提出了醫(yī)共體的設(shè)想，如天長市整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源，為患者提供整合的預(yù)防、治療、康復(fù)體系，達到國家的要求使90%的農(nóng)村病人能在縣域內(nèi)得到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。不僅大大提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的整體服務(wù)能力，而且提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)效率，明晰了各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，形成了病人的合理流向，降低了醫(yī)療費用和醫(yī)保經(jīng)費的支出。

從上述兩個案例中，可以看出醫(yī)療聯(lián)合體的組建“產(chǎn)權(quán)”并不是主要問題，關(guān)鍵還是治理問題，必須要落實法人治理結(jié)構(gòu)。二是要有地方政府的支持，放權(quán)、授權(quán)和監(jiān)管相結(jié)合。要正確處理好政府、醫(yī)院、獨立董事、患者代表之間在理事會中的關(guān)系。政府要參與醫(yī)療聯(lián)合體的領(lǐng)導(dǎo)，并有政府部門代表參加，但要做到“管辦分離”，而且醫(yī)聯(lián)體的制度要不斷地完善和修正。

真正的利益共同體

醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療共同體的關(guān)鍵是如何建立激勵約束和利益分配機制。使聯(lián)合體內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)各得利益和各取所需。通過雙向轉(zhuǎn)診使疑難雜癥病人可以在二級、三級醫(yī)療機構(gòu)及時得到門診或住院，急性恢復(fù)期或慢性病病人又能及時地回到社區(qū)獲得康復(fù)和照護。在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，基層全科醫(yī)生可以得到更多的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)機會。醫(yī)療保險的支付方式包括全額預(yù)算、按病種或按人頭的支付方式和醫(yī)�；�金結(jié)余留用的政策，均可成為維系醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部利益平衡的重要經(jīng)濟手段，從而形成利益共同體。

“三方五家”報告提出中國公立醫(yī)院治理和管理面臨很多挑戰(zhàn)和教訓(xùn)，提到了問責(zé)、激勵、組織安排、自主經(jīng)營和管理實踐5個方面的問題。從組建醫(yī)療聯(lián)合體角度來講，這些原則也是可以應(yīng)用的。政府是公立醫(yī)院的投資者、支付者和醫(yī)療服務(wù)的購買者，要確保公立醫(yī)院的公益性和滿意度。在激勵方面要破除以藥補醫(yī)，徹底切斷藥品、檢驗檢查與醫(yī)生的收入掛鉤。要以服務(wù)的品質(zhì)、工作量、醫(yī)療費用控制和患者滿意度等指標激勵醫(yī)生的行為，重視績效考核。醫(yī)院去行政化后要賦予自主經(jīng)營的權(quán)利，在人員招聘、薪酬制度改革方面要有一定的自主權(quán)。組建醫(yī)療聯(lián)合體法人治理結(jié)構(gòu)，根據(jù)中國國情，應(yīng)包括董事會、監(jiān)事會、職工代表大會，接受政府的監(jiān)管和衛(wèi)生行業(yè)管理。理事長應(yīng)是法定代表人，醫(yī)院院長是負責(zé)醫(yī)院經(jīng)營的責(zé)任人、負責(zé)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，實施現(xiàn)代化醫(yī)院管理。