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近日，北京市人民政府印發(fā)《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》（以下簡稱《方案》），要求自4月8日起，所有在京公立醫(yī)療機構(gòu)都將實施醫(yī)藥分開綜合改革，政府購買服務(wù)、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)機構(gòu)，可自愿申請參加。這次的改革方案一出，立刻在北京地區(qū)引起極大關(guān)注，醫(yī)生和患者都在期待改革能為就醫(yī)帶來更多實惠和便利。

新醫(yī)改的三大熱點

此次方案的核心是全面破除“以藥補醫(yī)”機制，有三大方面舉措迅速成為熱議話題。

一是醫(yī)藥分開（把醫(yī)院的利益與藥品銷售徹底分開），取消藥品加成（不含中藥飲片）、掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。以三級醫(yī)院為例，普通門診醫(yī)事服務(wù)費50元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家100元、急診醫(yī)事服務(wù)費70元，住院醫(yī)事服務(wù)費100元/床/日。醫(yī)事服務(wù)費整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內(nèi)。

二是規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項目，435個項目價格調(diào)整。下調(diào)CT、核磁等大型檢查設(shè)備項目價格，如頭部CT從180元降到135元，核磁從850元降到400~600元；上調(diào)中醫(yī)、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，比如普通床位費從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，二級護理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元，針灸從4元調(diào)整為26元等。

三是實施藥品“陽光采購”。納入陽光采購的藥品可在政府搭建的網(wǎng)上平臺采購，大多數(shù)常用藥品價格動態(tài)聯(lián)動全國省級藥品集中采購最低價；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)療機構(gòu)共用一個平臺，藥品采購目錄實現(xiàn)上下聯(lián)動、品種對接。

改革還調(diào)整了醫(yī)療救助標準，北京市城鄉(xiāng)低保、低收入等社會救助對象的門診救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4000元調(diào)整到6000元，重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%，全年救助封頂線從8萬元調(diào)整到12萬元。

北京市衛(wèi)生計生委主任方來英稱，自2012年起，北京市已在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等公立三級醫(yī)院開展了“醫(yī)藥分開”試點。此后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生用藥行為更趨合理，患者就診藥費負擔呈下降趨勢，于是就有了此番全面改革的鋪開。

能有效推動分級診療

新舉措能否降低看病價格是很多人關(guān)心的問題。北京市衛(wèi)生計生委給出的官方答案是，“全市醫(yī)療費用總量平衡，患者總體費用負擔沒有增加”。但就單個患者而言，可能會因病情不同而有不同影響。如對于以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，其就醫(yī)費用會下降；若診療過程中以技術(shù)勞務(wù)治療項目（手術(shù)、住院等）為主，診療費用會增加；門診患者醫(yī)療費用總體會有所下降。北京市衛(wèi)生計生委通過對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。

除了看病價格的調(diào)整，中歐商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認為，此次改革還有兩大亮點：其一，能有效遏制過度用藥現(xiàn)象。醫(yī)改后，藥品將總體降價20%左右，進一步降低了患者的負擔。其二，醫(yī)生價值得到體現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，2015年，全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收入中，診查、手術(shù)、治療、護理等與醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的項目收入僅占34%。設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費、改革醫(yī)療服務(wù)價格，利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值。

一定程度上，改革也能推動分級診療。清華大學醫(yī)院管理研究院研究員曹健認為，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費后，在三級醫(yī)院、知名專家處就診，患者的個人支出會提升，因而，一些常見病、純開藥患者會分流至普通醫(yī)生，乃至基層醫(yī)療機構(gòu)就診。此外，增加社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，以及統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍等配套政策的出臺，也方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥。

核心問題仍未觸及

作為全國診療核心資源的聚集地，北京市新醫(yī)改具有風向標意義。在曹健看來，此次醫(yī)療服務(wù)項目的調(diào)整，能給各省市醫(yī)療機構(gòu)以借鑒作用，尤其是對哪些項目該調(diào)整，調(diào)整的比例如何，有了細節(jié)上的指導。但此次改革并未涉及根本問題，即政府是否該加大醫(yī)療投入。只憑借收費結(jié)構(gòu)的調(diào)整，是否能彌補取消藥品加成后的醫(yī)院虧損，是否能增加醫(yī)生收入、減少患者醫(yī)藥費支出等，還需要實踐的證明。尤其是對于部分依賴開藥創(chuàng)收的�？漆t(yī)院而言，如何制定新的政策來彌補虧損也是亟需解決的問題。

蔡江南也指出，北京醫(yī)改針對公立醫(yī)院的收入補償機制，試圖糾正長期以來以藥養(yǎng)醫(yī)的扭曲結(jié)構(gòu)，這個改革方向完全正確。但并沒有提出與建立一個新的醫(yī)療服務(wù)定價機制。他認為，醫(yī)改進入深水區(qū)后，最關(guān)鍵的是需要建立機制和制度。盡管一次性提價可以在一定程度上緩和長期存在的價格扭曲問題，但并不能保證問題的根本解決。隨著醫(yī)療成本和物價的變化，調(diào)整后的價格結(jié)構(gòu)又會發(fā)生偏離，需要不斷進行新的調(diào)整。