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國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》已通過中央全面深化改革領導小組審議。

復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院、復旦大學城市發(fā)展研究院院長、教授梁鴻對該文件進行了全方位解讀：

1、為什么要推進家庭醫(yī)生簽約服務？ 
當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎。

2、目前家庭醫(yī)生簽約服務的開展情況如何？ 
自國務院《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）印發(fā)以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎。 

同時，也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進。主要包括簽約服務內(nèi)涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫(yī)生開展簽約服務的激勵不足等。同時，在基層服務的家庭醫(yī)生與上級醫(yī)療機構醫(yī)務人員在薪酬、職業(yè)發(fā)展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優(yōu)質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫(yī)生簽約服務的順利推廣。 

3、開展家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路和主要目標是什么？ 
推進家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路是，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，以健康為中心，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革和全科醫(yī)生制度建設，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務。不斷完善簽約服務內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結合，增強群眾主動利用簽約服務的意愿；建立健全簽約服務的內(nèi)在激勵與外部支撐，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強人民群眾的獲得感。 

推進家庭醫(yī)生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。

4、誰來提供家庭醫(yī)生簽約服務？采取什么服務形式？ 
家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務的第一責任人�，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構（含個體診所）提供簽約服務，并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務隊伍。 

家庭醫(yī)生簽約服務原則上應當采取團隊服務形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導。為更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務需求，將逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫(yī)生將負責團隊成員的任務分配和管理，其他�？漆t(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質的服務。

5、居民如何與家庭醫(yī)生團隊進行簽約？
 居民或家庭可以自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議。服務協(xié)議將明確簽約服務的內(nèi)容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。每次簽約的服務周期原則上為一年，期滿后居民可根據(jù)服務情況選擇續(xù)約，或另選其他家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。 

同時還要加強醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的對接，各地在引導居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約時，居民或家庭還可以自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立"1+1+1"的組合簽約服務模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機構，并逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫(yī)生轉診，形成有序就醫(yī)格局。

6、居民簽約后能得到哪些服務和優(yōu)惠？ 
居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團隊提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務�；�本醫(yī)療服務涵蓋常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導和轉診預約等。公共衛(wèi)生服務涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內(nèi)容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫(yī)藥"治未病"服務、遠程健康監(jiān)測等。通過不斷優(yōu)化簽約服務內(nèi)涵來滿足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。 

簽約服務會在就醫(yī)、轉診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化的政策，增強簽約服務的吸引力和居民對簽約服務的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團隊將主動完善服務模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫(yī)生團隊將擁有一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室會對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具藥物。四是醫(yī)保方面，會對簽約居民實行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫(yī)保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。 

7、簽約服務費從哪里來？如何發(fā)揮家庭醫(yī)生在合理控費方面的作用？
家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等方式共同分擔。具體標準和分擔比例由各地衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據(jù)簽約服務內(nèi)容、簽約居民結構以及基本醫(yī)�；�金和公共衛(wèi)生經(jīng)費承受能力等因素協(xié)商確定。 

家庭醫(yī)生團隊通過簽約服務維護好簽約居民的健康，是從源頭控制醫(yī)療費用的重要措施。同時，有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用，進一步增強家庭醫(yī)生團隊控費的動力。另外還可以探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診。 

8、如何激勵家庭醫(yī)生團隊更好地提供簽約服務？ 
調(diào)動家庭醫(yī)生團隊的服務積極性需要采取多方面的激勵措施。在收入分配方面，要綜合考慮包括簽約服務在內(nèi)的績效考核情況等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量，使家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質簽約服務等合理提高收入水平�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在內(nèi)部績效工資分配時，可采取設立全科醫(yī)生津貼等方式向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支結余部分可按規(guī)定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。二級以上醫(yī)院在績效工資分配上也要向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團隊。有條件的地方還可以對家庭醫(yī)生團隊以及參與簽約服務的二級以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導。 

同時，應在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜，加快全科醫(yī)生隊伍建設，提升簽約服務水平。一是將優(yōu)秀人員納入各級政府人才引進優(yōu)惠政策范圍，增強全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。二是落實《關于進一步改革完善基層衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕94號），合理設置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為職稱晉升的重要因素。三是對成績突出的家庭醫(yī)生及其團隊，按照國家規(guī)定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。四是拓展國內(nèi)外培訓渠道，建立健全二級以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務指導與家庭醫(yī)生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫(yī)生及團隊成員的繼續(xù)醫(yī)學教育，提高簽約服務質量。 

9、如何加強簽約服務的績效考核？ 
建立科學的績效考核機制是促進家庭醫(yī)生提供優(yōu)質服務的關鍵。一是完善績效考核標準。各地衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務標準和管理規(guī)范。建立以簽約對象數(shù)量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系。二是開展定期考核。鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會代表參與考核，并及時向社會公開家庭醫(yī)生團隊具體考核情況及評價結果。三是建立掛鉤機制�？冃Э己私Y果與醫(yī)保支付、公共衛(wèi)生服務經(jīng)費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對于評價結果不合格、群眾意見突出的家庭醫(yī)生團隊，建立相應懲處機制。四是發(fā)揮社會監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體，向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，使家庭醫(yī)生團隊的服務質量和水平能夠得到居民的及時反饋和評價，并作為績效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團隊的重要參考。
 
10、如何為簽約服務提供技術支撐？   
簽約服務的順利推進、簽約雙方的良性互動，離不開資源的協(xié)同共享和技術的有力支持。要積極促進不同醫(yī)療衛(wèi)生機構間資源共享，利用"互聯(lián)網(wǎng)+"、遠程醫(yī)療等新技術，提高家庭醫(yī)生、二級以上醫(yī)院醫(yī)生和簽約居民之間服務、互動的效率，節(jié)約成本、改善體驗、提升績效。

一是整合二級以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放。

二是探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構、病理診斷機構、醫(yī)學影像檢查機構等，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。

三是完善家庭醫(yī)生簽約服務必需設施設備的配備，有條件的地方可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等。

四是構建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業(yè)務協(xié)同。

五是通過遠程醫(yī)療、即時通訊等方式，加強二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術交流與業(yè)務指導。

六是通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，為信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。七是積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務，增強群眾對于簽約服務的獲得感。