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據(jù)無錫市社保中心近日的最新統(tǒng)計，暫停不按規(guī)定向該中心上傳相關數(shù)據(jù)的20多家醫(yī)療機構的醫(yī)保結(jié)算。作為國家人社部在2012年確定的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控重點聯(lián)系城市之一，無錫市成功打造了國內(nèi)領先的智慧監(jiān)控平臺，加上國內(nèi)首創(chuàng)的一支專管員隊伍，保障了全市200多萬個醫(yī)保個人賬戶的安全，其經(jīng)驗被國家人社部作為"核心示范"予以推廣。

據(jù)介紹，由于部分醫(yī)療機構的醫(yī)療行為不規(guī)范，在2011年至2014年期間，無錫市參保人員住院費用總額的年增長率高達20%左右，4年幾乎翻了一番，人均每次住院費用在蘇南五市"名列前茅"。

據(jù)介紹，2012年起，無錫市社保中心與北京一家科技公司合作，利用互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)相融合的技術，打造與醫(yī)療機構就診數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)的"智慧監(jiān)控平臺"。
同時，無錫市社保中心聘請市各大醫(yī)院的副主任醫(yī)師以上人員組成專家?guī)�，把傳統(tǒng)的專家檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合，形成專家經(jīng)驗規(guī)則庫。目前監(jiān)控規(guī)則達98條。利用規(guī)則組合形成特定監(jiān)控場景，對醫(yī)保違規(guī)行為形成強有力的監(jiān)控。無錫市區(qū)約有800多家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構，與市社保中心簽訂服務協(xié)議，形成協(xié)議管理關系，接受監(jiān)管。

平臺的日常管理工作，由無錫特有的一支專管員隊伍操辦。據(jù)介紹，2013年末，根據(jù)國務院對大病保險委托商業(yè)保險機構辦理的規(guī)定，無錫市通過公開招標確定由4家商業(yè)保險公司形成"公共保險體"，并由占比70%的中國人壽保險股份有限公司無錫市分公司具體經(jīng)辦管理，同時，在與第三方的合作中，共同培訓了一支近50人的大病保險專管員隊伍，派駐在監(jiān)控平臺和醫(yī)院等"前線"，及時發(fā)現(xiàn)情況，及時報告和處理。2015年通過監(jiān)控核實而追回的醫(yī)保違規(guī)費用達900多萬元，可統(tǒng)計的間接遏制醫(yī)療費用近1億元，醫(yī)療費用的增幅下降至8.7%。

下一步，無錫市社保中心將依托智慧監(jiān)控平臺的升級，逐步打造一個醫(yī)保誠信管理體系，對醫(yī)保定點醫(yī)院及其醫(yī)護人員、醫(yī)保定點藥店、參保人員這四類對象，實施‘黑名單’制度。同時，會同有關部門對醫(yī)保定點藥店進行藥品購銷存數(shù)據(jù)系統(tǒng)的監(jiān)控終端建設，并將考慮建設視屏監(jiān)控系統(tǒng)，以提升每年70多億元醫(yī)�；�金的安全系數(shù)。