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5月11日，國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)函，新增上海、浙江等7省市為省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)。目前，包含5項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)、5項(xiàng)配套改革任務(wù)，共計(jì)50條具體措施的"5550"《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016-2020）》尚未對外公布。但梳理業(yè)已公開的改革內(nèi)容便可確定，"十三五"期間，上海醫(yī)改將基于"管辦分離"、"家庭醫(yī)生簽約"等成果，交出一份細(xì)致的醫(yī)改藍(lán)圖。
早在今年2月，尚處于試點(diǎn)申請階段的上海，就已提出包含5項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)、5項(xiàng)配套改革任務(wù)，共計(jì)50條具體措施的"5550"《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016-2020）》（下稱《試點(diǎn)方案》）。
"上海一開始不想成為試點(diǎn)，可能是上海的文化特質(zhì)決定其不希望太顯眼。這一次，是中央希望上海來做。"上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授介紹。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所所長金春林認(rèn)為，按照國家標(biāo)準(zhǔn)來看，上海醫(yī)改已經(jīng)在很多方面走在國家前列。
"成為試點(diǎn)，向內(nèi)會(huì)給上海進(jìn)一步的醫(yī)改帶來動(dòng)力，向外也會(huì)帶動(dòng)全國醫(yī)改。"金春林說。
目前，《試點(diǎn)方案》尚未對外公布。但梳理業(yè)已公開的改革內(nèi)容便可確定，"十三五"期間，上海醫(yī)改將基于"管辦分離"、"家庭醫(yī)生簽約"等成果，交出一份細(xì)致的醫(yī)改藍(lán)圖。
申康模式如何下區(qū)縣
下屬28家市級(jí)醫(yī)院，承擔(dān)10家三級(jí)醫(yī)院的合作共建，橫向統(tǒng)合38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，作為中國唯一的省級(jí)"管辦分開"先行者，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的"申康模式"已被視為全國公立醫(yī)院改革的范本，也成為上海探索公立醫(yī)院改革、落實(shí)"管辦分開"的代名詞。
所謂"管辦分開"，就是以建立靈活高效的公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制為目標(biāo)，讓衛(wèi)生行政主管部門從對醫(yī)院的具體經(jīng)營、直接管理回歸到全行業(yè)監(jiān)督管理職能。按照"申康模式"，管理自上而下落到政府、醫(yī)院管理中心、公立醫(yī)院三個(gè)層面。
據(jù)胡善聯(lián)介紹，在上海此番《試點(diǎn)方案》的50條具體措施中，"管辦分開"被確定為"政府的宏觀管理，醫(yī)院的中觀管理，以及院長的微觀管理"。
以"申康模式"辦醫(yī)，醫(yī)院管理中心需要績效考核作為有力的管理手段。經(jīng)過10年探索，申康已通過"編制戰(zhàn)略規(guī)劃-制定全面預(yù)算"、"院長績效考核"，對市級(jí)醫(yī)院形成高效約束。高效約束背后是極為具體的績效考核標(biāo)準(zhǔn)及與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。申康通過將公立醫(yī)院考核結(jié)果與獎(jiǎng)金分配、財(cái)政撥款直接掛鉤的方式，激勵(lì)醫(yī)院高效運(yùn)營。
申康對醫(yī)院的管理無疑是高效的，但其輻射范圍仍有限。如何將在市級(jí)醫(yī)院層面形成的管理架構(gòu)及管理模式推廣到區(qū)縣，這正是上海進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革的空間所在。
"醫(yī)院管理中心的運(yùn)營本身就需要不菲的成本，因此"申康模式"的應(yīng)用對醫(yī)院數(shù)量有特殊要求，更適合北京、上海這樣的特大城市。"金春林告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者。
一個(gè)中心醫(yī)院、中醫(yī)院，再加幾家小醫(yī)院，是上海一個(gè)區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的"標(biāo)配"。金春林認(rèn)為，以此規(guī)模為基礎(chǔ)，再做一個(gè)管理中心，容易造成其和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生委在管理權(quán)上的摩擦。因此，只要加強(qiáng)區(qū)縣已有衛(wèi)生計(jì)生委的管理功能就足夠了。
宏觀、中觀、微觀的管理層級(jí)劃分在區(qū)縣是否仍然適用？
據(jù)金春林介紹，目前上海各區(qū)縣正積極成立醫(yī)院管理委員會(huì)（下稱"管委會(huì)"），管委會(huì)將負(fù)責(zé)政府投入、資產(chǎn)管理、重大項(xiàng)目實(shí)施和審議醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，在區(qū)域內(nèi)履行政府管理責(zé)任。
而在區(qū)縣層面，作為申康重要管理手段的績效評價(jià)工作將由誰來完成，管委會(huì)是否還會(huì)下設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)績效評價(jià)的具體操作？這或許是《試點(diǎn)方案》需要回答的問題。
轉(zhuǎn)診體系要進(jìn)行改造
數(shù)據(jù)顯示，2015年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次超過8450萬，超過全市門急診總量三分之一，接近全市三級(jí)醫(yī)院的診療總量。公立醫(yī)院改革之外，上海在推進(jìn)分級(jí)診療，在引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源下沉上成效顯著。
根據(jù)上海市政府2015年6月公布的深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革"1+8"文件，上海要依托遍布全市的245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)成一張"步行15分鐘可及"的基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，并依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推進(jìn)居民與"1+1+1"醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院）組合簽約。
數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，家庭醫(yī)生已經(jīng)覆蓋全市所有社區(qū)。共簽約常住居民1027.3萬人，簽約率達(dá)44%。
從事健康管理培訓(xùn)的上海市健康教育協(xié)會(huì)主任王大偉告訴記者，在理想的家庭醫(yī)生制度下，家庭醫(yī)生通過為病人溝通轉(zhuǎn)診，彌合醫(yī)療服務(wù)中的高度信息不對稱，進(jìn)而成為醫(yī)保費(fèi)用和居民健康的把關(guān)人。在上海的制度設(shè)計(jì)中，家庭醫(yī)生將以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，開展家庭醫(yī)生服務(wù)。
"布局已經(jīng)做得非常好。"上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所所長金春林說，"但仔細(xì)推敲家庭醫(yī)生的使用情況，這個(gè)制度目前還是空的。"
"有廟無和尚。"王大偉道破擺在制度面前的首要難題。
金春林告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，目前上海大約有6000個(gè)全科醫(yī)生，按照一個(gè)全科醫(yī)生照管2000個(gè)居民的標(biāo)準(zhǔn)來算，上海大約需要12000個(gè)全科醫(yī)生。這意味著上海需要增加6000個(gè)全科醫(yī)生才能在數(shù)量上做實(shí)家庭醫(yī)生制度，而每年畢業(yè)的全科醫(yī)生只有300到400個(gè)。
與產(chǎn)科人才的流失類似，職稱晉升難是留不住全科人才的原因之一。金春林表示，通過和人社部溝通，上海已經(jīng)用社區(qū)醫(yī)生單獨(dú)評職稱的方式解決了一部分職稱晉升問題，但是只看職稱沒有意義，社區(qū)主任醫(yī)師的待遇無法與三級(jí)醫(yī)院相比。
全科醫(yī)生人才流失問題并非無解。金春林向記者算了一筆賬，如果6000個(gè)全科醫(yī)生按照每年10萬元的標(biāo)準(zhǔn)增加薪酬，算下來一年財(cái)政只要多花6億元。而上海的衛(wèi)生總費(fèi)用中財(cái)政投入總量是200億元，醫(yī)保總費(fèi)用是500億到600億元。
"6億元要花多久才能把家庭醫(yī)生隊(duì)伍建立起來呢？政府的每一項(xiàng)投入都需要合理的回報(bào)預(yù)期。"王大偉對無人打破目前全科醫(yī)生薪酬水平的狀態(tài)表示理解。
"家庭醫(yī)生制度要求醫(yī)生有一定的專業(yè)判斷力和道德水平，如果這兩方面都沒達(dá)標(biāo)，中國的老百姓怎么敢在繳納醫(yī)保費(fèi)用的前提下，把自己的就診選擇權(quán)交給家庭醫(yī)生？"除了全科人才不足，家庭醫(yī)生的制度土壤也是金春林擔(dān)心的問題。
"在家庭醫(yī)生制度上，我們有方向也有規(guī)劃。"上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)告訴記者，"但這是一個(gè)體系的改造，轉(zhuǎn)診體系牽扯到不同的利益部門，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各有各的想法，這個(gè)利益問題解決起來并不容易。"
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