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青海省政府辦公廳近日印發(fā)《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案》，決定從2016年1月1日起，在西寧市城西區(qū)、海南州開(kāi)展覆蓋全體參保城鄉(xiāng)居民的普通門(mén)診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作。

根據(jù)《方案》，試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)"三個(gè)目錄"范圍內(nèi)的門(mén)（急)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，按年度最高支付限額和相應(yīng)比例予以部分補(bǔ)助，每次按50%予以報(bào)銷(xiāo)，每人每年統(tǒng)籌基金累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度不超過(guò)120元，普通門(mén)診待遇不設(shè)起付線。試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立，其中原新農(nóng)合按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入家庭（個(gè)人）賬戶(hù)的資金全部劃轉(zhuǎn)至普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，超過(guò)40元以上普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度人均實(shí)際支出的部分，由省、市（州）、縣3級(jí)財(cái)政按6∶2∶2的比例承擔(dān)，納入下年度醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)中統(tǒng)籌安排。參保個(gè)人不繳費(fèi)。實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌制度的同時(shí)，取消原新農(nóng)合家庭（個(gè)人）賬戶(hù)制度，原賬戶(hù)結(jié)余可繼續(xù)使用。

附件：《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案》全文

《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作方案》

為進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，減輕參保城鄉(xiāng)居民普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定在西寧城西區(qū)、海南州開(kāi)展城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)工作并結(jié)合實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求
按照"基層就醫(yī)、適度保障、合理分擔(dān)"的原則，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民在一級(jí)以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，下同）就醫(yī)的，符合醫(yī)保政策支付范圍的普通門(mén)（急）診醫(yī)藥費(fèi)用（不含門(mén)診特殊病慢性�。�，按年度最高支付限額和相應(yīng)比例予以部分補(bǔ)助，進(jìn)一步保障參保城鄉(xiāng)居民的普通門(mén)診基本就醫(yī)需求，不斷提高參保群眾健康水平，為全面建成小康社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

二、主要內(nèi)容
(一)資金籌集。試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立。其中原新農(nóng)合按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)劃入家庭（個(gè)人）賬戶(hù)的資金全部劃轉(zhuǎn)至普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，超過(guò)40元以上普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度人均實(shí)際支出的部分，由省、市（州）、縣三級(jí)財(cái)政按6：2：2的比例承擔(dān)，納入下年度醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)中統(tǒng)籌安排。

(二)待遇標(biāo)準(zhǔn)。普通門(mén)診待遇不設(shè)起付線，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn) "三個(gè)目錄"范圍內(nèi)門(mén)(急)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，每次門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按 50 %比例予以報(bào)銷(xiāo)，每人每年統(tǒng)籌基金累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度不超過(guò) 120 元。在一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

(三)實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌制度的同時(shí)取消原新農(nóng)合家庭(個(gè)人)賬戶(hù)制度，原家庭(個(gè)人)賬戶(hù)歷年結(jié)余可繼續(xù)使用，用完為止。

(四)城鄉(xiāng)居民享受門(mén)診特殊病、慢性病待遇時(shí)，普通門(mén)診待遇可正常支付。參保人住院期間不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

(五)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金分別列賬，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，年度結(jié)算，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，確保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度運(yùn)行平穩(wěn)。年度結(jié)余基金并入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一使用。

三、服務(wù)管理
(一)試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)與一級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)協(xié)議的方式進(jìn)行管理，將普通門(mén)診統(tǒng)籌制度的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等納入?yún)f(xié)議范圍，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，督促提升服務(wù)質(zhì)量。

(二)試點(diǎn)地區(qū)要積極推進(jìn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算工作,解決參保人員的"墊支、跑腿"問(wèn)題。結(jié)合本地實(shí)際，積極探索普通門(mén)診統(tǒng)籌制度按人頭付費(fèi)等更加便捷、有效的支付方式，不斷滿(mǎn)足參保人員普通門(mén)診就醫(yī)需求,確�；�金運(yùn)行安全與合理使用。

(三)認(rèn)真做好基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診人次、次均醫(yī)療費(fèi)、總醫(yī)療費(fèi)、統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)等主要指標(biāo)的年度統(tǒng)計(jì)分析與年度協(xié)議考核工作，定期結(jié)算清算基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，全面掌握普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的運(yùn)行情況。

四、工作要求
(一)普通門(mén)診統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)乎參保人員的切身利益。試點(diǎn)地區(qū)要高度重視，充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌制度的重要性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),明確工作要求，結(jié)合本地實(shí)際研究制定具體實(shí)施辦法，確保 2016 年 1 月 1 日啟動(dòng)實(shí)施。

(二)試點(diǎn)地區(qū)人社部門(mén)要加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào),共同推進(jìn)工作落實(shí)。要認(rèn)真做好本地區(qū)普通門(mén)診統(tǒng)籌制度的組織實(shí)施與管理和宣傳解釋工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立月報(bào)、季報(bào)統(tǒng)計(jì)分析制度，加強(qiáng)普通門(mén)診統(tǒng)籌基金使用情況的監(jiān)測(cè)，定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，嚴(yán)厲打擊套取醫(yī)�；�金的各類(lèi)違規(guī)行為。

(三)衛(wèi)生行政部門(mén)要會(huì)同價(jià)格部門(mén)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理,督促和監(jiān)督基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家的藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

(四)財(cái)政部門(mén)要按時(shí)足額撥付城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)助費(fèi)用,確保城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)的順利開(kāi)展與平穩(wěn)運(yùn)行。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格內(nèi)部管理,認(rèn)真按照普通門(mén)診統(tǒng)籌制度的有關(guān)要求,因病合理施治、合理用藥。建立門(mén)診臺(tái)賬制度,嚴(yán)格報(bào)賬審核程序,規(guī)范診療服務(wù)行為,嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),切實(shí)維護(hù)城鄉(xiāng)參保群眾健康權(quán)益,提高保障水平。