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7月起追溯碼制度全面實(shí)施國家醫(yī)保局部署專項(xiàng)核查

7月6日，國家醫(yī)保局公布8起藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)典型案例。

今年以來，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局八部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)。

據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人此前介紹，之后，國家醫(yī)保局還計(jì)劃在2025年8月部署第二階段專項(xiàng)核查工作，并針對誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為，在10-12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動(dòng)。

國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)，將持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)用藥品追溯碼開展監(jiān)管力度，聯(lián)合有關(guān)部門對倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環(huán)節(jié)的嚴(yán)厲打擊。

國家醫(yī)保局透露，截至目前，已累計(jì)歸集藥品追溯碼398.85億條�，F(xiàn)階段，每天約有500萬人次消費(fèi)者通過藥品追溯碼查驗(yàn)藥品真?zhèn)尾⒅鲃?dòng)維權(quán)。

2025年7月1日起，全國范圍內(nèi)的藥品“掃碼結(jié)算”制度全面實(shí)施，銷售環(huán)節(jié)必須按要求掃碼，才能進(jìn)行醫(yī)�；�金結(jié)算；到2026年1月1日，要實(shí)現(xiàn)所有藥品追溯碼的全量采集與上傳，徹底實(shí)現(xiàn)“依碼結(jié)算，無碼不付”。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)文指出，隨著藥品追溯碼在醫(yī)保結(jié)算體系中的全面應(yīng)用，醫(yī)�；�金監(jiān)管手段正在從“事后追查”進(jìn)一步轉(zhuǎn)向全環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)貫通的“事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后精準(zhǔn)處置”。

中紀(jì)委全國范圍內(nèi)開展醫(yī)�；�金管理突出問題專項(xiàng)整治

2024年12月22日，國家監(jiān)察委員會(huì)關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題工作情況的報(bào)告提到，2025年部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)�；�金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問題專項(xiàng)整治。

醫(yī)�；�金飛行檢查下一步的重點(diǎn)在哪？

2024年底召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)之一即加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。

此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍在醫(yī)�；�金監(jiān)管藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)上表示，下一步國家醫(yī)保局將進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查數(shù)量，并明確“四個(gè)必查”原則，“我們基金如果出現(xiàn)了赤字必查，拖欠醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查，當(dāng)?shù)貦z查力度不到位的必查。”