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2025 年 1 月 1 日起，醫(yī)�；�金結(jié)算改革新模式正式在多地啟動，其中安徽省和海南省的改革舉措成效顯著，為緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力、提高醫(yī)�；�金使用效率帶來了新的突破。

安徽省：創(chuàng)新機制，實現(xiàn)高效結(jié)算

“T+n”變成“T+1”

過去，醫(yī)�；�金對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”，即：參�；颊叱鲈簳r只繳納個人自付費用，醫(yī)保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月15日前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理后，再在30個工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應(yīng)付費用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復議等情況，有時需要更長時間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。

刀刃向內(nèi)改流程

數(shù)據(jù)加持強賦能

安徽省醫(yī)保住院費用日均結(jié)算3.4萬人次左右。面對海量數(shù)據(jù)，靠傳統(tǒng)的人工收集、匯總、撥付方式，根本無法實現(xiàn)即時結(jié)算。想要即時結(jié)算全自動、無感化，必須依靠信息化支撐和大數(shù)據(jù)加持。

一是改造醫(yī)保信息平臺內(nèi)部關(guān)聯(lián)子系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、智能監(jiān)管、業(yè)務(wù)財務(wù)一體化、運行監(jiān)測等系統(tǒng)無縫互通和即時結(jié)算涉及的全流程功能拓展。

二是優(yōu)化醫(yī)保信息平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)現(xiàn)行數(shù)據(jù)交互接口和字典。患者在醫(yī)院窗口完成出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺即可實時抓取《醫(yī)保結(jié)算清單》明細數(shù)據(jù)，按即時結(jié)算支付比例自動分險種進行邏輯分類和計算，再將應(yīng)付基金明細實時傳給醫(yī)保業(yè)務(wù)財務(wù)一體化子系統(tǒng)。這個過程以“毫秒級”速度在患者出院結(jié)算時完成。

三是全面暢通醫(yī)保信息平臺與銀行支付管理平臺鏈路。醫(yī)保業(yè)務(wù)財務(wù)一體化系統(tǒng)通過“銀企（醫(yī)銀）直聯(lián)”功能，將支付“指令”下達至當?shù)蒯t(yī)�；�金支出戶開設(shè)銀行，銀行根據(jù)事先維護的收款人賬戶信息，線上將資金撥付給醫(yī)院。

四是開發(fā)上線即時結(jié)算“實時監(jiān)測”專項模塊，省級每隔10分鐘自動匯聚展示各地醫(yī)療機構(gòu)接入數(shù)、結(jié)算應(yīng)付明細數(shù)、基金應(yīng)付筆數(shù)、基金即時撥付數(shù)等數(shù)據(jù)，對每一筆費用進行閉環(huán)跟蹤，有效管控基金風險。

部門協(xié)同推改革

海南省：依托優(yōu)勢，推動全面升級

海南省依托全省醫(yī)�；�金統(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實現(xiàn)省級結(jié)算平臺直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費用，并不斷探索推動全省范圍醫(yī)�；�金即時結(jié)算工作，大幅提高基金撥付效率，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。

聚焦 “垂直管理”，駛?cè)爰磿r結(jié)算 “直通車”

“我們醫(yī)院作為全海南體量最大的醫(yī)院之一，每年同各個市縣都產(chǎn)生非常大的醫(yī)療費用，以往每個月都得和全省 19 個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一家一家的申報費用結(jié)算，工作對接起來常常是顧得了這頭、顧不了那頭，年末臨近清算的時候更是如此”，海南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦負責人張娉說。

為解決傳統(tǒng)的 “多對多” 醫(yī)保費用結(jié)算模式帶來的不便，海南省致力完善基金結(jié)算垂直管理模式，構(gòu)建快捷、便利的醫(yī)�；�金統(tǒng)一結(jié)算創(chuàng)新機制。2023 年 10 月 1 日開始啟動醫(yī)�；�金省級統(tǒng)一結(jié)算支付，由省醫(yī)保中心統(tǒng)一支付全省醫(yī)院的醫(yī)保費用，醫(yī)療機構(gòu)只需要對接省醫(yī)保中心一家經(jīng)辦機構(gòu)即可開展全省醫(yī)保費用的申報、對賬、結(jié)算業(yè)務(wù)。

“現(xiàn)在我們只需要在系統(tǒng)上操作一次，就能一次性向省醫(yī)保中心申報不同市縣參保人在我們醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)保費用；平時對賬也只需要對接省醫(yī)保中心一家，不用再挨家挨戶與全省 19 個經(jīng)辦機構(gòu)對賬了，醫(yī)保結(jié)算就好像車輛上了高速公路一樣通暢！” 張娉對當前海南省醫(yī)�；�金省級統(tǒng)一結(jié)算支付機制表示高度的認可。

聚焦 “流程優(yōu)化”，跑出即時結(jié)算 “加速度”

“之前我們申報醫(yī)保費用結(jié)算后，至少需要一兩個月才能夠從各個經(jīng)辦機構(gòu)陸陸續(xù)續(xù)完成回款，現(xiàn)在最快的時候，第 2 天就回款了！讓我們基層醫(yī)療機構(gòu)大大緩解了墊資壓力。” 海南省陵水縣德方興中醫(yī)門診部負責人劉曉梅感慨到。

自海南省啟動醫(yī)�；�金省級統(tǒng)一結(jié)算支付以來，持續(xù)推動優(yōu)化結(jié)算模式、升級信息系統(tǒng)等多舉措改革，一改過去 “當月費用、次月申報、30 日撥付” 的結(jié)算方式，在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間 “一對多” 的即時結(jié)算模式，通過省級結(jié)算平臺（即省級一個賬戶）來撥付全省的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險基金待遇和各類預付、清算資金，醫(yī)藥機構(gòu)的回款周期從 “一月一付” 加快到申報后 7 天支付，由省中心依據(jù) “每月申報費用的 90%” 直接撥付給醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦效率和醫(yī)�；�金回款速度大幅提升。

“以前我們都是在每個月固定的時間才能進行費用申報，加上各種審核流程，醫(yī)院能夠在申報的次月底拿到上個月的醫(yī)保結(jié)算費用已經(jīng)很不錯了�，F(xiàn)在省里推行統(tǒng)一支付和即時結(jié)算以后，我們每個月可以自由選擇申報時間，最遲三個工作日就能到賬，真的是給我們醫(yī)院日常運營莫大的支持！” 劉曉梅為海南省醫(yī)保中心暖心改革舉措衷心點贊，同時還親自將印有 “集中支付惠百姓，一心為民辦實事” 的錦旗送到了海南省醫(yī)保中心。

據(jù)了解，醫(yī)�；�金省級統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革實施以來，海南省統(tǒng)一支付基本醫(yī)療保險費用 211.49 億元。為進一步推進即時結(jié)算工作，從 2024 年 12 月 1 日起，海南省醫(yī)保中心將支付給醫(yī)藥機構(gòu)的預付資金撥款周期從實施初期的申報后 7 天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報后的次日撥付，醫(yī)藥機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。

聚焦 “智能監(jiān)控”，夯實即時結(jié)算 “壓艙石”

“全省醫(yī)保基金統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革的順利推進，既離不開完善的流程機制和高效的信息系統(tǒng)，同時也離不開智能監(jiān)控的‘保駕護航’。應(yīng)該說，正是依賴于智能監(jiān)控的有效監(jiān)管，才能讓即時結(jié)算在安全可靠的前提下，實現(xiàn)快速高效。” 海南省醫(yī)保中心相關(guān)負責人介紹到。

海南省醫(yī)保部門積極構(gòu)建事前、事中、事后全流程醫(yī)�；�金監(jiān)管機制，大力推進智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移，在啟動醫(yī)�；�金省級統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革之前，就已經(jīng)實現(xiàn) “智能審核事前提醒” 定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，實時監(jiān)管全部險種的住院、普通門診、特殊門診、異地就醫(yī)、計生手術(shù)等醫(yī)療費用。

“事前提醒豐富的應(yīng)用場景與精準的提醒規(guī)則，有效的幫助我們醫(yī)務(wù)人員最大程度避免違反醫(yī)保政策的風險，也讓我們在工作中很快熟悉醫(yī)保相關(guān)支付政策規(guī)定，我們醫(yī)院是十分支持和認可事前提醒這套監(jiān)控體系的�！� 廣東省中醫(yī)院海南醫(yī)院醫(yī)保辦主任黃家彥表示到。

據(jù)了解，目前海南省醫(yī)保事前提醒規(guī)則已擴充到 17 大類 440 小類 242419 條，累計提醒違規(guī) 127.27 萬次，累積事前提醒服務(wù)醫(yī)療機構(gòu) 3256 家，記錄提醒疑似違規(guī)金額 53391.97 萬元。通過推動醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，海南省實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)事前提醒全覆蓋，從源頭上筑牢風險防控 “堤壩”，最大程度確保醫(yī)保基金在高速流轉(zhuǎn)的即時結(jié)算環(huán)節(jié)安全。

安徽省和海南省的醫(yī)�；�金結(jié)算改革，從機制創(chuàng)新、流程優(yōu)化到智能監(jiān)管，全方位提升了醫(yī)保服務(wù)水平，為全國醫(yī)保改革提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒，也為醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展注入了強大動力。