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醫(yī)療保障體系日益完善的今天，醫(yī)�；�金的安全和合理使用至關(guān)重要。為了強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用，更好地動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，切實(shí)維護(hù)基金安全，國(guó)家醫(yī)療保障局于 2024 年 10 月 9 日發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理工作的指導(dǎo)意見》。提出嚴(yán)格社會(huì)監(jiān)督員選任條件、規(guī)范社會(huì)監(jiān)督員選任程序、促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督員履職盡責(zé)、健全社會(huì)監(jiān)督員管理機(jī)制、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督員工作保障等5項(xiàng)重點(diǎn)工作。

下滑瀏覽《指導(dǎo)意見》詳情：

《指導(dǎo)意見》要求，社會(huì)監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員、媒體代表、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表、有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者、參保群眾及其他熱心醫(yī)療保障事業(yè)相關(guān)人士中選任。按照自愿原則，社會(huì)監(jiān)督員通過公開選聘、特邀聘任、個(gè)人自薦、單位推薦等方式確定，選聘通知公告向社會(huì)公開。社會(huì)監(jiān)督員名單可以適當(dāng)方式向社會(huì)公開。

社會(huì)監(jiān)督員需承擔(dān)哪些職責(zé)呢？根據(jù)《指導(dǎo)意見》，社會(huì)監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)了解醫(yī)�；�金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和醫(yī)療保障知識(shí)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)反饋醫(yī)�；�金使用違法違規(guī)行為線索。對(duì)醫(yī)療保障部門及其工作人員依法依規(guī)履職等情況進(jìn)行監(jiān)督，提出完善醫(yī)保政策、優(yōu)化醫(yī)保管理、強(qiáng)化基金監(jiān)管等建議。根據(jù)醫(yī)療保障部門安排部署，積極參加宣傳、培訓(xùn)、研討、監(jiān)督檢查等活動(dòng)。關(guān)注民聲輿情，反映社會(huì)各方對(duì)醫(yī)�；�金監(jiān)管工作的意見、建議，主動(dòng)參與網(wǎng)絡(luò)和媒體互動(dòng)，弘揚(yáng)正能量。

醫(yī)保違規(guī)亂象層出不窮

國(guó)家屢禁不止

醫(yī)�；�金乃是人民群眾的 “看病錢” 與 “救命錢”，其安全性緊密關(guān)聯(lián)著每一個(gè)人的切身利益。近些年來(lái)，盡管醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展并逐步完善，然而欺詐騙保等違法違規(guī)行為依舊不時(shí)出現(xiàn)。官方數(shù)據(jù)表明，2023 年全國(guó)檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保犯罪達(dá) 1054 件，涉及 1619 人，提起公訴 2037 件、3988 人。從 2021 年至 2023 年，全國(guó)法院一審審結(jié)的醫(yī)保騙保犯罪案件總計(jì) 1213 件，且案件數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，增幅較為顯著。

依據(jù)《2023 年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023 年成功追回醫(yī)保基金186.5 億元。在這一年中，國(guó)家醫(yī)保局用心組織了 34 組次飛行檢查，對(duì) 66 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及 32 家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)展開了深入細(xì)致的檢查，從中查出涉嫌違法違規(guī)資金 9.2 億元。而自今年起，相關(guān)部門針對(duì)欺詐騙保行為不斷強(qiáng)力出擊，充分展現(xiàn)出持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。

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 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是嚴(yán)查重點(diǎn)領(lǐng)域

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)近年來(lái)也被多項(xiàng)國(guó)家文件將其納入重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。2024 年，檢驗(yàn)科既是醫(yī)保飛檢的檢查重點(diǎn)，也是大型醫(yī)院巡查工作的重點(diǎn)。

今年 4 月 28 日，國(guó)家醫(yī)保局等 4 部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展 2024 年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》及《2024 年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，檢查內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五個(gè)方面，其中臨床檢驗(yàn)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)之一。

去年 12 月 18 日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《大型醫(yī)院巡查工作方案（2023—2026 年度）》，自 2023 年 12 月啟動(dòng)，會(huì)議明確提出加大對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等的抽查力度。

目前被通報(bào)的檢驗(yàn)科違法違規(guī)亂象眾多，包括篡改、偽造檢驗(yàn)結(jié)果，任用非檢驗(yàn)人員，未按核準(zhǔn)登記科目開展工作，使用過期試劑儀器等。涉事醫(yī)院多被罰款、整改，部分檢驗(yàn)科被吊銷。

與此同時(shí)，部分處罰追究到了個(gè)人，也就是涉事的醫(yī)務(wù)人員。作為檢驗(yàn)科工作人員可能身處不良環(huán)境中身不由己，可一旦被違法違規(guī)行為被曝光，依然需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

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拒絕做違法之事，檢驗(yàn)人的生存之道

在國(guó)家查出的多項(xiàng)騙保案件中，醫(yī)療工作者是否知情、參與是非常重要的判定依據(jù)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法，通過舉報(bào)的方式維護(hù)自己的正當(dāng)權(quán)益，騙保行為一旦被查出，涉事人員都難辭其咎。

在可能會(huì)存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)工作者們，更是需要從保護(hù)自身的角度出發(fā)，拒絕做違法違規(guī)之事。