7月23日上午，國家醫(yī)保局舉行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會。以下為發(fā)布會文字實錄。
國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：
女士們、先生們：
大家上午好！歡迎大家出席國家醫(yī)保局按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案新聞發(fā)布會。首先對各位媒體朋友的到來表示感謝！
出席今天發(fā)布會的有國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇先生、國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任王國棟先生、北京市醫(yī)保局副局長白玉杰先生、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長應亞珍女士、江蘇省人民醫(yī)院副院長宋寧宏先生，我是國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰。
首先，請國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇先生介紹按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案有關情況。
黃心宇
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：
各位記者朋友，上午好！感謝大家對醫(yī)保支付方式改革工作的關注！
黨中央、國務院高度重視醫(yī)保支付改革工作，習近平總書記多次對深化醫(yī)保支付方式改革作出重要指示。2020年《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強調(diào)要建立管用高效的醫(yī)保支付機制，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣DRG付費。特別是剛剛結(jié)束的黨的二十屆三中全會再次對“深化醫(yī)保支付方式改革”作出重要部署。成立以來，國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院要求，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革工作。
2019年起，我們啟動以DRG/DIP為主的支付方式改革試點。到2021年，試點地區(qū)均進入實際付費階段，形成了全國統(tǒng)一的DRG核心分組與DIP核心病種，完善了技術規(guī)范及經(jīng)辦規(guī)程。2022年起，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎上，我局以全面推開DRG/DIP付費為目標，啟動了2022-2024年支付方式改革三年行動計劃。截至2023年底，全國九成以上統(tǒng)籌地區(qū)開展了DRG/DIP付費，其中190個統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG付費，192個統(tǒng)籌地區(qū)開展DIP付費，天津、上海兩個直轄市兼有DRG和DIP付費。26個省份已實現(xiàn)省域內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。改革成效初步顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
一是有效增強人民群眾就醫(yī)獲得感。改革后醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數(shù)下降、平均住院日縮短，節(jié)省了患者就醫(yī)費用和時間成本。同時，DRG/DIP普遍實行基層病組（種），對一些適宜在一二級醫(yī)療機構(gòu)治療的病種實行不同級別機構(gòu)“同病同付”，調(diào)動基層機構(gòu)診療積極性，支持分級診療，改善醫(yī)療服務可及性。
二是有效幫助醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)適應支付方式改革要求，在控成本、降藥耗上持續(xù)發(fā)力。如北京多家醫(yī)院主動聯(lián)合采購心血管、骨科等高值醫(yī)用耗材，使用質(zhì)優(yōu)價宜的集采藥品耗材的積極性大為提高；上海、四川等地醫(yī)療機構(gòu)不斷擴大日間手術病種范圍，提高了醫(yī)院的運行效率；浙江有436項檢查檢驗項目實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)互認，節(jié)約醫(yī)療費用超過13億元。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果顯示，三級公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比較上年提升0.7個百分點，醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。
三是有效保障醫(yī)保基金群眾“救命錢”安全。2023年，在全國醫(yī)療服務量、住院人次數(shù)顯著增長的情況下，全國基本醫(yī)保支出增速保持穩(wěn)定。特別是東北、中西部等醫(yī)�；鹗罩毫^大的統(tǒng)籌地區(qū)，實施DRG/DIP支付方式后，醫(yī)療行為逐步規(guī)范，基金收支總體平衡。
盡管支付方式改革取得了階段性成果，作為一項長期性、系統(tǒng)性的工作，仍需久久為功、持續(xù)推進，特別是改革的精細化水平還有待提高，對醫(yī)藥服務供給側(cè)的引導作用還有釋放空間。我們將認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，堅定改革決心，出臺更有力的改革措施，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，努力完成改革目標。
我就先介紹這些。謝謝大家！
朱永峰
國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：
接下來進入媒體提問環(huán)節(jié)。請各位記者提問前，先通報一下所在的新聞機構(gòu)，現(xiàn)在開始提問。
中央廣播電視總臺央視新聞中心記者提問
中央廣播電視總臺央視新聞中心記者：
為什么要對DRG/DIP分組方案進行調(diào)整，2.0版分組是如何產(chǎn)生的？
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：
謝謝您的提問。DRG和DIP付費試點初期分別使用1.0版分組方案和病種庫，指導規(guī)范地方住院費用使用DRG/DIP方式支付，形成了全國統(tǒng)一的技術標準。試點期間，我們曾對DRG1.0版分組方案進行了微調(diào)，形成了1.1版分組方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分組方案和DIP1.0版病種庫。隨著改革推進，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應臨床發(fā)展，一些地方醫(yī)保部門也建議國家層面及時調(diào)整分組方案。對此我們認真研究分析，積極回應地方和臨床需求，組織專家啟動了分組方案的調(diào)整工作。
調(diào)整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調(diào)整了臨床意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組。2.0版DIP分組，包括核心病種9520種，能夠覆蓋95%以上的出院病例。征求意見階段，醫(yī)療機構(gòu)普遍表示2.0版分組更符合臨床實際，給予較好的評價。2.0分組產(chǎn)生過程中，我們嚴格遵循征求意見、臨床論證、數(shù)據(jù)分析、地方測試、部門溝通等工作程序，提高分組方案與臨床實際的貼合度。
一是廣泛收集意見建議。通過調(diào)研、郵件、國家醫(yī)保信息平臺等渠道廣泛收集來自地方醫(yī)保部門、行業(yè)（學）協(xié)會，特別是醫(yī)療機構(gòu)等上萬條意見建議。這些意見主要集中在診斷與操作匹配、分組細化、編碼映射等方面。
二是以客觀數(shù)據(jù)為基礎。通過醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)療機構(gòu)真實歷史數(shù)據(jù)，組織專家對169個城市2020年以來的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)（約1億條）進行統(tǒng)計分析�？梢哉f，數(shù)據(jù)來自臨床，地域分布和數(shù)據(jù)體量具有較強代表性。
三是開展多方論證。DRG分組方面，依托中華醫(yī)學會、中華口腔醫(yī)學會開展臨床論證，組織統(tǒng)計學專家進行數(shù)據(jù)驗證，多次溝通反饋，形成2.0版核心分組。DIP分組方面，通過數(shù)據(jù)聚類分析，形成初步病種庫，組織醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)等多方參與的論證會，達成最大范圍共識，形成2.0版病種庫。2.0版分組方案產(chǎn)生后，我們征求了部分地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)意見，充分采納后又進行了修改完善。
四是組織地方測試。為確保分組方案可以落地實施，我們將2.0版分組導入醫(yī)保信息系統(tǒng)，在部分省份進行分組測試。從測試情況看，測試所使用的原始數(shù)據(jù)和測試結(jié)果可以通過數(shù)據(jù)中臺自動歸集到國家，醫(yī)保信息系統(tǒng)能夠支持新版分組落地，技術上是可以實現(xiàn)的。
五是加強部門溝通。我們注重醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同配合，就2.0分組的具體病組名稱和內(nèi)涵調(diào)整等，與衛(wèi)生健康部門、臨床專家們進行了多次溝通，積極吸收意見建議，達成一致。
六是統(tǒng)一規(guī)范實施。為提高DRG/DIP付費的規(guī)范統(tǒng)一性，2.0版分組發(fā)布后，我們將及時做好解讀和培訓，指導地方落地實施，原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作。
下一步，我們將按照黨中央、國務院提出的建立管用高效的醫(yī)保支付機制要求，持續(xù)深化以DRG/DIP付費為主的支付方式改革，在完成覆蓋面目標基礎上，與衛(wèi)生健康等部門加強合作，完善DRG/DIP付費管理辦法，推動支付方式改革提質(zhì)增效。
謝謝大家。
中國青年報記者提問
中國青年報記者：
DRG分組2.0版較之前版本有什么變化，解決了哪些問題？
白玉杰
北京市醫(yī)保局副局長白玉杰：
謝謝提問。DRG付費是按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則將病例分入若干疾病診斷相關組進行打包付費的支付方式。分組方案是DRG付費的核心技術基礎，DRG技術指導組在國家醫(yī)保局指導下，專注于分組方案的優(yōu)化升級工作。我們認真聽取醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)（學）協(xié)會、醫(yī)保部門等近萬條意見建議，分析5371萬份病例數(shù)據(jù)樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領域?qū)＜�，召開幾十場論證會，將按病組（DRG）付費分組方案升級至2.0版，分組更加契合臨床實際和醫(yī)保政策導向。
一是聚焦重點學科，回應臨床關切。我們時刻關注臨床醫(yī)學的發(fā)展，在改革過程中，對臨床意見比較集中的問題進行分類分析，結(jié)合數(shù)據(jù)驗證結(jié)果，優(yōu)化分組方案，使之與臨床需求相匹配。依托中華醫(yī)學會和中華口腔醫(yī)學會，匯集全國臨床專家智慧，重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術、復合手術問題進行了優(yōu)化完善，有效回應了臨床訴求，分組方案2.0版更加體現(xiàn)了“醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同、相向而行”的價值導向。如血液學科，將AG1異體骨髓/造血干細胞移植拆分為兩個組，分別是AG1非同胞全相合異基因造血干細胞移植組，和AG2同胞全相合異基因造血干細胞移植組。將QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障礙性貧血從原分組中拆分出來單獨成組，對神經(jīng)外科顱腦手術等組別進行了結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，并增加了神經(jīng)系統(tǒng)復合手術組等，體現(xiàn)出了治療技術、疾病嚴重程度等方面的差異。
二是升級分組方法，增強統(tǒng)計精度。優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個臨床論證組獨立論證的基礎上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，開展了耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，充分聽取不同專業(yè)專家的臨床建議。升級統(tǒng)計分析方法。通過對海量歷史病例的深入分析研究，在細分組編制過程中，進行了兩個“升級”：一是優(yōu)化統(tǒng)計方法，使用“多目標，以人工智能為主”遺傳算法模型，二是引用麻醉風險分級對DRG細分組層面的嚴重合并癥或并發(fā)癥、合并癥或并發(fā)癥列表進行校驗，提高了定位其他診斷影響資源消耗的精準度。
三是增加不入組規(guī)則，提高分組科學性。分組方案2.0版增設了編碼校驗環(huán)節(jié)，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術編碼列表，將附加說明疾病或手術情況、明確不可作為主要診斷，以及常規(guī)小的、門診可進行的手術操作列為排除的內(nèi)容。如Z33附帶妊娠狀態(tài)，用于孕婦非產(chǎn)科就診時附加說明處于妊娠期，不能作為入組規(guī)則。非入組規(guī)則的編制，既精準定位了分組特征，體現(xiàn)了核心診療價值，也解決了大部分由于ICD編碼本身帶來的分組問題。
下一步，DRG技術指導組將配合國家醫(yī)保局做好DRG分組方案2.0版的培訓宣傳、技術服務等工作，為新版分組方案落地應用提供技術支撐。
丁香園記者提問
丁香園記者：
DIP病種庫2.0版較之前版本有什么變化，解決了哪些問題？
應亞珍
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院副院長應亞珍：
謝謝提問。按病種分值付費（DIP）是我國原創(chuàng)的、利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的醫(yī)保支付管理體系，適用于醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)一般住院費用的支付結(jié)算。目前已經(jīng)形成了大數(shù)據(jù)全方位應用、區(qū)域總額預算管理、病種組合、分值測定、點值計算、結(jié)算清算和監(jiān)管考核等一整套技術規(guī)范。其中，最體現(xiàn)付費方式特征的是病種組合。DIP按照“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將住院病例聚類成組，也就是一診斷、一操作、一病種。
國家醫(yī)保層面，采集全國范圍內(nèi)典型城市數(shù)據(jù)，形成國家病種庫；各地按當?shù)財?shù)據(jù)，形成地方病種庫。原則上，地方病種庫的病種應在國家病種庫范圍之內(nèi)。
2020年10月，DIP國家試點伊始，就發(fā)布了DIP國家病種庫（1.0版）及技術規(guī)范。隨著三年歷史數(shù)據(jù)動態(tài)變化、改革擴面帶來的數(shù)據(jù)來源擴大、數(shù)據(jù)治理帶來的數(shù)據(jù)質(zhì)量提高，醫(yī)保編碼版本升級，加上醫(yī)療技術發(fā)展帶來的疾病治療方式變化，如腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療、部分放射治療等，需對病種庫進行更新。同時，針對臨床手術操作的復雜性，對同時出現(xiàn)一個以上相關手術操作、且相關手術操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的，這類病例則單獨成組。
為保證病種庫更新的科學性、規(guī)范性，在國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求下，DIP技術指導組開展了實地調(diào)研、專題研討、征求意見、臨床論證、模擬測試等工作，遵循數(shù)據(jù)驅(qū)動、標準先行，基于客觀、科學聚類，公開透明、易于比較等原則，采用了90多個城市近5000萬份住院病例，聚類形成了DIP病種庫（2.0版）。從結(jié)果來說，2.0版病種庫的主要變化是病種數(shù)量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結(jié)構(gòu)優(yōu)化，如由于調(diào)整相關手術操作規(guī)則，對應的新增病種達到了1100個。
病種庫是DIP付費技術規(guī)范的基礎環(huán)節(jié)。2.0版病種庫滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級等客觀要求，也更好地契合了醫(yī)療技術進步及臨床行為的復雜性。本次國家病種庫的更新，也將更好地發(fā)揮對地方病種庫建設的規(guī)范、指導作用。
未來，還將隨著一些客觀因素變化以及支付制度體系研究的不斷深化，進行必要的更新升級。這也是構(gòu)建管用高效醫(yī)保支付機制，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、患者受益的重要技術路徑。
中央廣播電視總臺央視財經(jīng)頻道記者提問
中央廣播電視總臺央視財經(jīng)頻道記者：
我們注意到《關于印發(fā)DRG/DIP付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》里除了新版分組的內(nèi)容外，還提出了諸多新機制，如意見收集、特例單議、預付金等，能不能簡要解讀一下？
國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：
謝謝您的提問。DRG/DIP支付方式改革是一個系統(tǒng)工程，分組方案是非常重要的技術支撐，但是與之配套的支付政策體系在某種程度上說可能更為重要。所以，本次《通知》并不僅僅是發(fā)布最新的DRG/DIP分組方案，而是用較大的篇幅提出了多種配套機制，其中有創(chuàng)新的做法，也有對前期已有做法的規(guī)范和發(fā)展，重點體現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機構(gòu)賦能，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
一是協(xié)商談判機制。對于基金總額預算、權重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素要由醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)（學）協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商確定。各地要建立支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學、藥學、醫(yī)保管理、統(tǒng)計分析等方面的專家共同組成，不僅為支付方式改革提供技術支撐，更可以加強不同專業(yè)領域間的交流。二是特例單議機制。在DRG/DIP支付方式改革之初，技術規(guī)范中就提出了特例單議機制，但各地的申請條件、評議規(guī)則、數(shù)量比例等都不太相同。本次《通知》提出特例單議數(shù)量原則上不超過DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰，這個數(shù)量應該能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)的實際需求，同時要求地方醫(yī)保部門定期組織臨床專家進行審核評議，定期對審核情況進行公告。通過將比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。三是結(jié)余留用機制。DRG/DIP支付標準是根據(jù)歷史醫(yī)療費用測算的，反映的是該病組的平均費用水平，具體到單個病例的實際發(fā)生費用可能會上下浮動。醫(yī)療機構(gòu)通過提高內(nèi)部管理水平，規(guī)范醫(yī)療服務行為，主動控制成本，由此可能產(chǎn)生病組結(jié)余可以按規(guī)定在醫(yī)療機構(gòu)留用，作為醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務收入。結(jié)余留用作為一項激勵機制，將大大提高醫(yī)療機構(gòu)參與改革的積極性。四是意見收集機制。醫(yī)保部門高度重視提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員在支付方式改革工作中的參與度，前期我局主要負責同志也親自召開多場座談會，聽取醫(yī)院管理者、醫(yī)院醫(yī)保辦、一線醫(yī)護人員意見建議。《通知》明確提出要建立面向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的意見收集和反饋機制，不僅各個統(tǒng)籌地區(qū)要加強意見收集、整理和報送，國家醫(yī)保局也將設立專門的意見郵箱，直接收集醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員關于DRG/DIP分組、技術規(guī)范、價格改革協(xié)同等方面的意見建議，真正做到“廣開言路”。五是預付金制度。《通知》明確各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1個月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力�；痤A付應當向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機構(gòu)傾斜，體現(xiàn)醫(yī)保政策導向，同時也發(fā)揮基金“杠桿”作用。六是建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)代表組成，比如兩家三級醫(yī)院、三家二級醫(yī)院、三家一級醫(yī)院代表，目的是探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機構(gòu)反饋基金運行情況、分項支出、醫(yī)療機構(gòu)費用分布等數(shù)據(jù)的機制，便于醫(yī)院管理者對運行能掌控，對未來有預期。通過實實在在的數(shù)據(jù)，找到醫(yī)療服務提供與醫(yī)�；鹣闹g的規(guī)律，形成共識，提高醫(yī)�；鹗褂眯剩瑸槿嗣袢罕娞峁└鼉�(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務。這是一項創(chuàng)新性工作，通過定期向定點醫(yī)療機構(gòu)等“亮家底”，增進交流合作、信息共享，體現(xiàn)醫(yī)保賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。
總的來說，從DRG/DIP分組方案的調(diào)整到醫(yī)保支付配套政策制定，充分體現(xiàn)了醫(yī)保部門重視與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)的改革理念，體現(xiàn)了“開門辦醫(yī)保”的工作作風。下一步，國家醫(yī)保局將不斷完善DRG/DIP付費政策，繼續(xù)加強與醫(yī)療機構(gòu)的改革協(xié)同發(fā)展和治理，促進共享共通，形成良性互動的改革氛圍。謝謝。
澎湃新聞記者提問
澎湃新聞記者：
對于剛剛提到的“特例單議”機制，醫(yī)療機構(gòu)都比較關心，能否展開講一講這個機制是什么，如何用好這個機制？
王國棟
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟：
謝謝提問。DRG/DIP支付中的特例單議指的是對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行申報，經(jīng)辦機構(gòu)組織專家對這些特殊病例進行單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標準，給予合理補償。設立特例單議機制主要是解決醫(yī)療機構(gòu)收治少數(shù)特別疑難復雜病癥時，在規(guī)范診療的前提下仍然消耗較多的醫(yī)療資源，明顯偏離病組/病種支付標準的情況�？梢哉f，特例單議是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的一個救濟機制、兜底機制，能夠解除醫(yī)療機構(gòu)收治復雜危重病人的后顧之憂，確保醫(yī)療機構(gòu)愿接愿治、能接能治。
特例單議機制是DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。早在DRG/DIP試點階段，我們發(fā)布的技術規(guī)范中，就專門對特例單議進行了規(guī)定，地方醫(yī)保部門也建立了相應工作機制。但是由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。為更好完善支付方式改革配套措施，充分發(fā)揮特例單議機制的補充作用，《通知》專門強調(diào)了特例單議機制，目的是讓更多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員充分了解，會用也能用好特例單議。
關于如何用好特例單議機制，我想離不開醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)的密切配合。作為醫(yī)保部門，一要做好政策宣傳，將醫(yī)保支付政策和各項配套措施解讀到定點醫(yī)療機構(gòu)、具體醫(yī)務人員，講透講好，提高政策的知曉度。二要規(guī)范工作程序，完善特例單議的納入標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，按規(guī)定接收醫(yī)療機構(gòu)申報的特殊病例，及時組織醫(yī)療專家進行評審。三要做到信息公開。特例單議審核評議過程中要加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，跟醫(yī)療機構(gòu)講清楚需要提供哪些支撐材料、審核程序是什么，盡可能做到便捷高效。還要定期對各醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進行公告并形成機制，我們要求從明年7月起公告當年上半年的情況，以后每半年一次。
作為醫(yī)療機構(gòu)，一要積極參與醫(yī)保部門組織的相關培訓。不僅把政策理解到位，也要傳達到位，讓相關科室、臨床一線的醫(yī)務人員都了解醫(yī)保對于復雜病例是有特殊支付渠道的。二要主動申報。哪些病例提出申請?zhí)乩龁巫h，發(fā)起的主動權在醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院醫(yī)保辦作為連接醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門間的重要橋梁，要主動幫助科室醫(yī)生按程序申報特例單議，不要有“怕麻煩、怕審核”的心態(tài)。三要配合做好審核評議。醫(yī)療機構(gòu)要按要求提供相應的病歷資料，以便醫(yī)保部門及時、快速審核。隨著特例單議流程的不斷成熟完善，這將成為一項高效、順暢的日常工作。
總之，建立并完善特例單議的目的是為了讓醫(yī)療機構(gòu)收治危重病人時無后顧之憂，讓醫(yī)生能夠更多關注臨床診療，更好服務廣大患者，但是如何用好特例單議機制還需要醫(yī)保、醫(yī)療雙方加強合作，才能發(fā)揮支付方式改革的正向激勵作用，維護人民群眾的健康權益。謝謝。
《中國醫(yī)院院長》雜志記者提問
《中國醫(yī)院院長》雜志記者：
請問宋院長，DRG付費之后醫(yī)院是如何加強管理以適應支付方式改革的？對醫(yī)院運行、醫(yī)務人員收入有什么影響？
宋寧宏
江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）副院長宋寧宏：
感謝您的提問。江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）是一所省屬三級甲等綜合性醫(yī)院。作為醫(yī)院管理者，我對支付方式改革對醫(yī)院內(nèi)部管理的影響是有切身感受的。南京市2022年正式實施DRG支付方式改革，江蘇省人民醫(yī)院積極響應，建立了以書記、院長為組長的院內(nèi)DRG領導小組，制定了從組織架構(gòu)、病案管理到數(shù)據(jù)分析、績效考核全流程的DRG實施方案，同時還以臨床科室為單位，建立科室主任、兼職DRG質(zhì)控員、醫(yī)保聯(lián)絡員共同參與的管理團隊，對本專業(yè)醫(yī)保政策深入研究，真正吃透政策。同時，我們高度重視醫(yī)保政策宣傳，確保政策宣傳到科室、到人頭。
醫(yī)院主動擁抱DRG改革、適應改革，以南京市醫(yī)保局“醫(yī)保高鐵”大數(shù)據(jù)平臺為抓手，通過完善院內(nèi)流程再造、降低成本消耗、加強病案質(zhì)控管理等措施，DRG入組率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG組數(shù)、總權重、CMI值、費用及時間消耗指數(shù)等核心指標均居全市前列，醫(yī)保DRG年終結(jié)算有結(jié)余。從醫(yī)院內(nèi)部管理看，我有三個方面的體會：一是診療行為更加規(guī)范。醫(yī)務人員按照臨床診療技術規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范等，使用適宜技術和藥物，合理診療、因病施治。臨床路徑入徑病例數(shù)較上年明顯增加，2023年我院全年南京市醫(yī)�；颊咂骄≡喝諡�5.75天，三年間下降17%，且全年呈現(xiàn)平穩(wěn)下降趨勢。二是醫(yī)院管理水平持續(xù)領先。2022年全國三級公立醫(yī)院績效考核排名中，我院排名第14位，較2021年上升2位，復旦排行榜連續(xù)多年位于江蘇省醫(yī)院綜合排名第1位。為不斷提高醫(yī)院服務水平和學科技術發(fā)展，醫(yī)院建立DRG高新技術和價值醫(yī)療項目常態(tài)化申報機制，對資源消耗較大的疑難危重病例，醫(yī)院主動幫助醫(yī)生向醫(yī)保部門申請?zhí)乩龁巫h，鼓勵醫(yī)生收治疑難危重病例，2023年伴嚴重合并癥/并發(fā)癥的病例占比16%，比2022年略有增加。同時，醫(yī)院還深度參與了江蘇省和南京市DRG權重等協(xié)商談判工作，參與江蘇省醫(yī)保局組織的急危重癥DRG細分組調(diào)研論證工作，與醫(yī)保部門保持了良性溝通和互動合作。三是醫(yī)務人員薪酬收入穩(wěn)中有升。建立“激勵為主、風險共擔、平衡調(diào)節(jié)”機制，構(gòu)建醫(yī)保費用管理與醫(yī)保服務質(zhì)量聯(lián)動的DRG績效評價體系，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，而不是將DRG付費標準與醫(yī)務人員收入直接掛鉤，避免醫(yī)務人員因為擔心費用超標準而影響收入，2023年醫(yī)務人員收入穩(wěn)中有升。
下一步，江蘇省人民醫(yī)院將利用DRG這一管理工具，繼續(xù)強化院內(nèi)精細化管理，逐步實現(xiàn)把學科領先優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為治理效能，形成持續(xù)優(yōu)化的DRG管理模式，努力實現(xiàn)院、保、患三方共贏。
新京報記者提問
新京報記者：
醫(yī)療機構(gòu)非常關心醫(yī)�；鸾Y(jié)算，目前DRG/DIP結(jié)算清算工作進展如何，工作中如何體現(xiàn)向醫(yī)療機構(gòu)賦能？
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟：
謝謝提問。醫(yī)保基金結(jié)算清算是一項基礎性工作，對于DRG/DIP支付方式改革落地、提高基金使用效率，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。國家醫(yī)保局把醫(yī)�；鸾Y(jié)算清算放在加強醫(yī)保管理、賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展的高度，主要做好以下工作：
一是加強醫(yī)保結(jié)算的高效性、及時性。今年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于在醫(yī)療保障服務領域推動“高效辦成一件事”的通知》，將“及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算合規(guī)醫(yī)療費用”作為12個重點事項之一，并在《2024年度“高效辦成一件事” 經(jīng)辦工作指南》中，將其細化為結(jié)算申報、智能審核、及時撥付、鼓勵預付4個環(huán)節(jié)。通過調(diào)取國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)、調(diào)研督導調(diào)度等方式，每月跟進掌握地方結(jié)算情況，加快醫(yī)�；鸺皶r撥付。
二是推進結(jié)算清算規(guī)范化、制度化。在月結(jié)算方面，國家醫(yī)保局2號令《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、3號令《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》中提出“原則上應當在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用”；國家醫(yī)保局《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單》（2023版）中也明確醫(yī)保部門與“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店費用結(jié)算不超過30個工作日”。我們按照文件規(guī)定，規(guī)范結(jié)算時限、提高結(jié)算效率。在年終清算方面，近兩年，國家醫(yī)保局均在年初印發(fā)年度清算工作通知，加強工作部署、明確工作任務、持續(xù)督導調(diào)度。2019年實施DRG/DIP支付方式改革以來，今年首次實現(xiàn)在6月底前基本完成上年度清算。
三是提升結(jié)算清算科學化、精細化水平。第一，科學精準編制預算。做好總額預算管理工作，結(jié)合當?shù)厝丝跀?shù)量及結(jié)構(gòu)、參保規(guī)模及繳費水平、本地和異地就醫(yī)規(guī)模、醫(yī)保基金收支和結(jié)余情況等多個因素，做好醫(yī)�；痤A算編制工作，北京、江蘇、上海等地結(jié)合實際建立了數(shù)學模型，提高總額預算編制的科學性、規(guī)范性、可操作性。第二，做好DRG/DIP結(jié)算精細化管理。出臺DRG/DIP經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范結(jié)算清算流程，各地醫(yī)保部門積極探索，普遍建立科學合理的制度框架并完善技術細節(jié)，比如建立完善醫(yī)�；鸾Y(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，不斷提高DRG/DIP結(jié)算清算數(shù)據(jù)質(zhì)量；建立動態(tài)調(diào)整機制，科學合理調(diào)整權重/費率等核心要素；推進數(shù)智賦能，進行DRG/DIP智能審核，探索開展全流程線上特例單議審核評議工作等。
第一財經(jīng)記者提問
第一財經(jīng)記者：
對于剛剛提到的預付金、溝通協(xié)調(diào)機制等，請問醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在具體落實上有哪些考慮？
國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國棟：
謝謝提問。為了更好地支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥機構(gòu)良性運行，《通知》提到要鼓勵通過基金預付來緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力，加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通反饋、協(xié)商共治。我們有以下幾方面的考慮：
一是建立完善預付金制度。預付金是醫(yī)保賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展的重要舉措�！蛾P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》均指出，醫(yī)保部門可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。據(jù)統(tǒng)計，目前全國有超過60%的統(tǒng)籌地區(qū)探索對醫(yī)療機構(gòu)實行預付。我們鼓勵各地醫(yī)保部門根據(jù)基金結(jié)余安全程度，面向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、配合推廣藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機構(gòu)傾斜，把“預付金”作為“賦能金”，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力，助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥機構(gòu)良性運行。如四川省從2021年起建立醫(yī)保基金預付制度，從預付金申請、核定、撥付、清算、收回、監(jiān)督等全流程進行規(guī)范，2023年共預付省內(nèi)20個統(tǒng)籌地區(qū)2345家定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用51億元，占上年度一級以上醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的62.9%，占上年基本醫(yī)�；鹱≡褐С龅�6.7%，充分發(fā)揮了醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買的引導作用，緩解定點醫(yī)療機構(gòu)墊支醫(yī)療費用壓力，有力賦能醫(yī)療機構(gòu)，支持醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。陜西省專門制定了關于完善醫(yī)�；痤A付工作的指導意見，在綜合評估醫(yī)�；鹂沙惺苣芰Φ幕A上，積極開展醫(yī)保基金預付工作，并明確連續(xù)12個月基本醫(yī)�；鹄塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)達到6個月以上的統(tǒng)籌區(qū)，每年初可向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1.5個月的預付金，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力。從今年開始截至7月中旬，僅商洛市就已向定點醫(yī)療機構(gòu)預付1.65億元。下一步，國家醫(yī)保局將研究制定統(tǒng)一的預付金管理辦法，更加科學規(guī)范做好預付金使用管理，維護醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，切實為醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展賦能。
二是健全溝通協(xié)調(diào)機制。我們鼓勵各地醫(yī)保部門加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，主動向醫(yī)療機構(gòu)公開DRG/DIP入組結(jié)果、分值/點值、權重/費率等結(jié)算清算核心數(shù)據(jù)，讓醫(yī)院明明白白，做好過程管理，合理引導醫(yī)療行為，實現(xiàn)公開公平公正；及時向醫(yī)療機構(gòu)公布基金運行情況，進行常態(tài)化基金運行分析和DRG/DIP運行監(jiān)測，加強基金運行分析結(jié)果運用，增強數(shù)據(jù)分析對支付方式改革的指導性和前瞻性，結(jié)合實際進行政策調(diào)整。如山東省通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、書面通知、座談交流會議等多種形式，向醫(yī)療機構(gòu)公開醫(yī)保月結(jié)算、年度清算情況，定期召開醫(yī)保運行分析會，組織地市交流。河南省安陽市在政策制定、細化分組、核心要素調(diào)整、爭議處理等過程中由醫(yī)保、衛(wèi)生健康及醫(yī)療機構(gòu)專家共同參與，每月將基金運行分析、DRG指標運行結(jié)果向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布，幫助醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療行為。甘肅省蘭州市采用月度結(jié)算數(shù)據(jù)反饋與季度運行分析通報雙組合的機制，及時定期向醫(yī)療機構(gòu)公開相關的結(jié)算數(shù)據(jù)和結(jié)算結(jié)果，引導醫(yī)療機構(gòu)加強院內(nèi)成本管控和規(guī)范診療。通過有效溝通協(xié)商，不斷凝聚改革共識，有力推動醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同發(fā)展和治理。
國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：
我們今天也邀請到醫(yī)療機構(gòu)的代表，我想對于預付金也很關心，請江蘇省人民醫(yī)院宋寧宏副院長也介紹一下有關情況。
江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）副院長宋寧宏：
這個預付金我們醫(yī)院也是有的，我們非常歡迎，并從中獲益。南京市醫(yī)保局在2022年DRG改革之初就對醫(yī)療機構(gòu)建立預付金制度，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上年度住院醫(yī)保月平均結(jié)算額來確定，并于次年1月?lián)芨兜结t(yī)療機構(gòu)。如2023年12月底，南京市醫(yī)保局向醫(yī)院完成了2024年度預付金撥付工作，我們醫(yī)院由于規(guī)模比較大，預付金規(guī)模能夠超過1億元，極大地減輕醫(yī)院墊資壓力，對我們幫助很大。
國家醫(yī)保局辦公室主任朱永峰：
今天的新聞發(fā)布會到此結(jié)束。感謝幾位發(fā)布人，感謝各位媒體朋友。大家再見。
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