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最近一條熱議的衛(wèi)生新聞——衛(wèi)計(jì)委主任李斌、副主任孫志剛分別出訪歐洲四國(guó)，李斌出訪的德國(guó)，孫志剛出訪奧地利、希臘和瑞士三國(guó)。除德國(guó)外，李斌還出訪了以色列。近日，衛(wèi)計(jì)委的官方網(wǎng)站上刊登了他們的考察報(bào)告，根據(jù)報(bào)告內(nèi)容和考察報(bào)告總結(jié)，或許可以管窺下一步醫(yī)改動(dòng)向。
李斌對(duì)德國(guó)和以色列的出訪總結(jié)中，和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)相關(guān)的有以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：
1， 基層醫(yī)療私人化不利于加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理。
2，支付制度要進(jìn)行改革，我國(guó)的付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到按人頭、按病種、按床日付費(fèi)發(fā)展成為住院支付以DRGs為主（Diagnosis Related Groups，中文翻譯為疾病診斷相關(guān)分類，是一種病人分類的方案），按項(xiàng)目、按床日和按人頭多種支付方式并存的支付制度。以色列的醫(yī)保制度改革中，還提出改革要全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一推廣，杜絕碎片化。
3，醫(yī)保的改革還包括管辦分開(kāi)。政策制定與經(jīng)辦服務(wù)分開(kāi)，以色列的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集和政策制定統(tǒng)一在NII，而經(jīng)辦服務(wù)則有四個(gè)基金公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。
孫志剛的總結(jié)中，關(guān)于醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保官辦分開(kāi)同樣是總結(jié)重點(diǎn)，除此以外，關(guān)于藥品和未來(lái)招標(biāo)制度改革問(wèn)題值得關(guān)注：
1，改革藥品流通秩序，推進(jìn)建立統(tǒng)一的國(guó)家藥物政策體系。建議對(duì)我國(guó)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)梳理研究，對(duì)生產(chǎn)、流通、定價(jià)、采購(gòu)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行改革，形成系統(tǒng)完備的國(guó)家藥物政策體系。要盡快改革現(xiàn)有的公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，完善招標(biāo)機(jī)制，切實(shí)把虛高藥價(jià)降下來(lái)，為深化公立醫(yī)院改革打好基礎(chǔ)。
2，積極鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接舉辦非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元主體辦醫(yī)格局。
由于篇幅問(wèn)題，這里只是將李斌主任和孫志剛副主任考察結(jié)論復(fù)制如下，全文各位網(wǎng)友可以在衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站找到。
■李斌主任考察德國(guó)得出的啟示和借鑒：
"他山之石，可以攻玉"，我們應(yīng)從德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革中汲取正能量，認(rèn)真總結(jié)其利弊得失，找尋符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)改路子。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作，我們認(rèn)為可從以下8個(gè)方面借鑒德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經(jīng)驗(yàn)。
（一）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法制化管理
加強(qiáng)法制建設(shè)，提高依法治理醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的水平和能力，是衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。在德國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是聯(lián)邦衛(wèi)生部最主要的職責(zé)。推行法定醫(yī)療保險(xiǎn)的法律有《社會(huì)法典》、《社會(huì)健康保險(xiǎn)法》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)公平融資法》、《加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)爭(zhēng)法》等，用于規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本及其補(bǔ)償?shù)姆捎小度珖?guó)醫(yī)院價(jià)格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及其補(bǔ)償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償法》，配合推行費(fèi)用控制的法律有《病例費(fèi)修訂法》等，還有一系列授權(quán)和明確行業(yè)組織職責(zé)、地位、作用和行為規(guī)范的法律。
衛(wèi)生法律的數(shù)目眾多、類別齊全、規(guī)定細(xì)致、實(shí)施權(quán)威，法律很細(xì)，有的很小，但很管用。而我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還缺乏基本衛(wèi)生法，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)改中的一些重要經(jīng)驗(yàn)和成效也還沒(méi)有上升到法律層面。為此要認(rèn)真研究貫徹落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)精神，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法進(jìn)程，修改完善重要的專項(xiàng)性法律法規(guī)，建議對(duì)比較成熟的文件盡量轉(zhuǎn)化為政府法規(guī)條例，提高依法行政的水平，彰顯依法治國(guó)的成效。同時(shí)綜合研究和分析深化醫(yī)改中的新經(jīng)驗(yàn)、新成果，適時(shí)凝煉為法制化成果。鼓勵(lì)地方在一些方面先行立法。政府依法辦醫(yī)，部門依法管醫(yī)，醫(yī)院依法行醫(yī)，群眾依法就醫(yī)。
（二）加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革
目前，第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣已擴(kuò)大到1011個(gè)，覆蓋全國(guó)50%以上的縣（市），改革方向明確、路徑清晰，明年要在全國(guó)推開(kāi)。公立醫(yī)院改革國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市已經(jīng)擴(kuò)展到34個(gè)，明年還要繼續(xù)擴(kuò)大。城市公立醫(yī)院規(guī)模更大，運(yùn)行更復(fù)雜，改革要充分借鑒德國(guó)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)。
一方面加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，近期印發(fā)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確改革的基本原則、基本目標(biāo)和基本路徑，把握改革的重點(diǎn)任務(wù)、優(yōu)先順序和推進(jìn)方式，做到分類施策、務(wù)實(shí)操作、務(wù)求突破。另一方面，要積極鼓勵(lì)和大力推進(jìn)地方實(shí)踐。確定幾個(gè)改革意識(shí)強(qiáng)、基礎(chǔ)好、有代表性的省份為深化醫(yī)改試點(diǎn)省，將城市公立醫(yī)院改革作為重中之重，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、政策指導(dǎo)和督促推進(jìn)，為全國(guó)公立醫(yī)院改革探索出寶貴經(jīng)驗(yàn)。
（三）改革與完善醫(yī)保制度
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度改革發(fā)展邁入了新的"十字路口"，突出表現(xiàn)為既面臨著經(jīng)濟(jì)下行壓力、民眾預(yù)期不斷增加等外在挑戰(zhàn)，也面臨著醫(yī)保自身在制度融合、支付體系、費(fèi)用控制、精細(xì)管理以及聯(lián)動(dòng)改革等方面的內(nèi)在挑戰(zhàn)。
從德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看，當(dāng)前重點(diǎn)要按照有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"和促進(jìn)實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原則，遵循先易后難的改革思路，總體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、平穩(wěn)過(guò)渡、逐步推進(jìn)醫(yī)保制度整合工作。
（四）加快推行以DRGs為核心的支付制度改革
德國(guó)是推行DRGs支付改革較為成功的國(guó)家，在開(kāi)發(fā)DRGs信息系統(tǒng)、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、加強(qiáng)費(fèi)用控制以及開(kāi)展醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)等方面的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)有著重要的參考價(jià)值和借鑒意義。中德雙方前期已經(jīng)就推行DRGs開(kāi)展了大量的政策研究、人員培訓(xùn)和技術(shù)交流等方面的工作，具備了很好的合作基礎(chǔ)。
通過(guò)改革，要推進(jìn)我國(guó)的付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到按人頭、按病種、按床日付費(fèi)發(fā)展成為住院支付以DRGs為主，按項(xiàng)目、按床日和按人頭多種支付方式并存的支付制度。
要充分考慮我國(guó)疾病譜特點(diǎn)以及中醫(yī)藥特色，完善臨床操作編碼，研究創(chuàng)建具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的中國(guó)DRGs體系，建立符合我國(guó)國(guó)情的DRGs支付和管理規(guī)范以及相關(guān)的保障政策體系。擬組織選擇100個(gè)左右的病種首先在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展DRGs改革試點(diǎn)工作，帶動(dòng)公立醫(yī)院提升精細(xì)化管理水平，邀請(qǐng)德國(guó)專家參與業(yè)務(wù)指導(dǎo)和學(xué)術(shù)交流等。
（五）增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃的剛性約束力
德國(guó)聯(lián)邦和州層面均以立法形式規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，在實(shí)施上具有強(qiáng)制約束力。我們要以保障人民群眾健康為中心，優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，合理配置各類衛(wèi)生資源，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。結(jié)合正在制定的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，同步建立相應(yīng)的規(guī)劃實(shí)施和保障機(jī)制，推動(dòng)地方制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)地方普遍性考核和評(píng)價(jià)，確保規(guī)劃實(shí)施落地生根。
（六）堅(jiān)決破除公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制
德國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在"以藥補(bǔ)醫(yī)"問(wèn)題，且對(duì)醫(yī)生、醫(yī)院的考核、收入也不與藥品、檢查掛鉤。德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用中的藥品和耗材費(fèi)用占比遠(yuǎn)低于我國(guó)。為此，我們要堅(jiān)定不移地推進(jìn)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的公立醫(yī)院綜合改革，完善藥品招標(biāo)采購(gòu)和流通體制改革政策，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院多年來(lái)存在的不合理創(chuàng)收機(jī)制。
當(dāng)前重點(diǎn)是要盡快建立與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)等特點(diǎn)相適應(yīng)的薪酬制度，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值和市場(chǎng)價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員收入合理、規(guī)范、透明。實(shí)現(xiàn)按勞分配、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬，堅(jiān)決禁止將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤的做法，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比重，使醫(yī)生能夠體面而受尊重地勞動(dòng)，穩(wěn)定和吸引優(yōu)秀人才。
德國(guó)醫(yī)務(wù)人員支出占醫(yī)院支出的60%以上，而我國(guó)目前僅占到28%左右。支持和鼓勵(lì)醫(yī)改試點(diǎn)省和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市率先建立符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將人員年支出占醫(yī)院總支出的比例逐步提高到40%-50%以上。
（七）加強(qiáng)基層衛(wèi)生和公共衛(wèi)生工作
德國(guó)基層診所幾乎都由私人舉辦，多為營(yíng)利性的，所需資金來(lái)主要源于醫(yī)保。因此，德國(guó)醫(yī)保的"錢"指揮著基層診所的設(shè)立、運(yùn)行和管理，而公共衛(wèi)生服務(wù)在基層比較薄弱，醫(yī)保給錢就做，沒(méi)錢就不做，沒(méi)有形成如我國(guó)較為健全的遍布城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
加上德國(guó)門診和住院服務(wù)截然分開(kāi)，雖然從"物理隔離"的角度實(shí)現(xiàn)了分級(jí)醫(yī)療，但無(wú)疑增加了病人重復(fù)用藥、檢查和手術(shù)的可能性，這些都是我們應(yīng)該汲取的教訓(xùn)。我國(guó)有13億多人口，傳染病和突發(fā)事件頻發(fā)，在深化醫(yī)改中，我們要繼續(xù)發(fā)揮我國(guó)的優(yōu)勢(shì)不動(dòng)搖，堅(jiān)持�；尽�(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，建設(shè)一支強(qiáng)有力的公共衛(wèi)生隊(duì)伍和公立醫(yī)院骨干隊(duì)伍，進(jìn)一步健全公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時(shí)推進(jìn)建立分級(jí)醫(yī)療制度。
（八）積極發(fā)揮社會(huì)組織的作用
德國(guó)政府和社會(huì)組織兩個(gè)"輪子"共同驅(qū)動(dòng)德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的創(chuàng)新、改革與發(fā)展。政府對(duì)行業(yè)組織一般沒(méi)有直接的資金支持，但國(guó)家通過(guò)立法形式授予行業(yè)組織相應(yīng)的管理權(quán)力，保證政府宏觀調(diào)控和行業(yè)自治的高度契合。
如國(guó)家法律規(guī)定醫(yī)師必須參加醫(yī)師聯(lián)合會(huì)，醫(yī)師收入的0.5-0.6%作為會(huì)費(fèi)維持該聯(lián)合會(huì)的運(yùn)轉(zhuǎn)。我們應(yīng)下決心轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生管理職能，培育和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的社會(huì)組織。當(dāng)前要堅(jiān)持疏堵結(jié)合的原則，既要加強(qiáng)和完善立法，修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等現(xiàn)有法律，賦予社會(huì)組織應(yīng)有的法律地位、相應(yīng)的權(quán)力，明確其穩(wěn)定的資金來(lái)源，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)組織的監(jiān)管，開(kāi)正路、堵邪路，促進(jìn)其健康發(fā)展。
■李斌主任考察以色列得出的啟示和建議
以色列醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的7.8%，人均衛(wèi)生支出2050美元，低于大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的投入水平，居民預(yù)期壽命男性79歲，居世界第二，女性83歲，居世界第五，嬰幼兒死亡率僅為3.5‰�？梢哉f(shuō)，以色列醫(yī)療衛(wèi)生投入績(jī)效很高，贏得國(guó)際社會(huì)積極評(píng)價(jià)，根本原因是建立了一整套環(huán)環(huán)相扣、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制，對(duì)我國(guó)深化醫(yī)改提供了有益的借鑒。
（一）以健全制度為核心，加快提升我國(guó)全民醫(yī)保制度法制化、制度化、專業(yè)化管理水平。
我國(guó)全民醫(yī)保制度建設(shè)已經(jīng)20多年，覆蓋率達(dá)到了95%，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的年人均籌資水平超過(guò)了400元，但籌資機(jī)制不穩(wěn)，政府投入和個(gè)人繳費(fèi)仍沒(méi)有從制度上作出安排，醫(yī)保管理體制、經(jīng)辦服務(wù)、支付方式等也亟需完善。在以色列考察，我們感受到，醫(yī)保在醫(yī)療衛(wèi)生體制的各個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)揮著核心作用。
我國(guó)全民醫(yī)保制度要充分發(fā)揮好保障人民群眾健康的基礎(chǔ)性地位和作用還有很長(zhǎng)的路要走，亟需加快推動(dòng)以下改革：
一是推進(jìn)醫(yī)保立法。對(duì)健康保險(xiǎn)進(jìn)行立法是實(shí)行醫(yī)保制度國(guó)家普遍做法。從以色列醫(yī)保制度建設(shè)歷程看，制定出臺(tái)健康保險(xiǎn)法是個(gè)分水嶺。我國(guó)全民醫(yī)保立法工作時(shí)機(jī)成熟、條件具備。要以法律的形式對(duì)改革中成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐中的成熟制度給予固定，對(duì)籌資機(jī)制、管理運(yùn)行、經(jīng)辦服務(wù)等作出具體規(guī)定，特別是要明確政府、個(gè)人、社會(huì)的責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人的責(zé)任和參保意識(shí)，使居民由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制性參保，盡快覆蓋全體民眾，實(shí)現(xiàn)�；尽⑷采w、可持續(xù)。
二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)保是患者和醫(yī)院聯(lián)系紐帶，支付方式是全民醫(yī)保制度對(duì)雙方發(fā)揮作用的關(guān)鍵手段。以色列醫(yī)保支付制度在全國(guó)已經(jīng)普遍推行，在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，其核心內(nèi)容是單病種付費(fèi)，幾乎覆蓋了所有疾病。我國(guó)醫(yī)保支付制度改革缺乏總體系統(tǒng)設(shè)計(jì)，"碎片化"問(wèn)題突出。需要從國(guó)家層面做好頂層設(shè)計(jì)，制定科學(xué)的臨床路徑，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等改革。
三是推進(jìn)醫(yī)保管辦分開(kāi)。以色列醫(yī)保管理運(yùn)行顯著特點(diǎn)是政策制定與經(jīng)辦服務(wù)分開(kāi)，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)籌集和政策制定統(tǒng)一在NII，而經(jīng)辦服務(wù)則有四個(gè)基金公司進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，在國(guó)家政策指揮棒的引導(dǎo)下不斷提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平，減少了基金的浪費(fèi)，提高了保險(xiǎn)效率，醫(yī)院和患者都比較滿意。
德國(guó)是醫(yī)保制度建立最早的國(guó)家，也是這種運(yùn)作模式。我國(guó)全民醫(yī)保現(xiàn)有的管理模式卻是政策制定分割，管理經(jīng)辦不分。借鑒以色列的經(jīng)驗(yàn)，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)政策制定和經(jīng)辦服務(wù)分離，引入經(jīng)辦服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高經(jīng)辦能力和效率，使中國(guó)特色基本醫(yī)保制度更加成熟、定型。
在管理決策上，成立專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定政策，管好用好醫(yī)�；稹Ｎ覈�(guó)醫(yī)�；鹨�(guī)模很大，超過(guò)1萬(wàn)億元，事關(guān)13億多人的健康，而且是全人群時(shí)時(shí)處處發(fā)生的行動(dòng)，社會(huì)影響很大，特別是現(xiàn)在進(jìn)入完善全民基本醫(yī)保制度的關(guān)鍵時(shí)期，需要下大決心組建獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)，這也是國(guó)際通行的做法。
在經(jīng)辦服務(wù)上，以現(xiàn)有新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，組建若干大的醫(yī)保經(jīng)辦集團(tuán)，可以跨縣、跨市，甚至跨省，負(fù)責(zé)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，由城鄉(xiāng)居民自由選擇，從而在各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間形成服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，倒逼其跟著政策走、圍著患者轉(zhuǎn)，更好地服務(wù)群眾。
（二）以建立醫(yī)聯(lián)體為抓手，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源深度融合，使各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)得到最充分的發(fā)揮，產(chǎn)生整體效益。
以色列建立了功能清晰、層次合理、定位準(zhǔn)確、相互協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源緊密相聯(lián)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，互聯(lián)互動(dòng)，把有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用到了最大化。比如，以色列床位使用率為98%，而OECD國(guó)家僅為77%。
這些年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量和規(guī)模得到了較快發(fā)展，每千人口床位數(shù)已經(jīng)高于以色列，但供需矛盾仍很突出，一個(gè)重要的原因是沒(méi)有從宏觀方面做好對(duì)醫(yī)療資源的規(guī)劃布局，特別是受行政區(qū)劃、財(cái)政預(yù)算、行業(yè)管理、部門利益以及"單位人"觀念等因素的影響，使我國(guó)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、醫(yī)院之間，城市大中醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間長(zhǎng)期分割。
群眾看病就醫(yī)具有區(qū)域性和流動(dòng)性，不受行政、部門和行業(yè)限制，現(xiàn)有的資源分配格局已經(jīng)很難適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的新特征。要充分發(fā)揮政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)宏觀調(diào)控作用，推動(dòng)醫(yī)療資源互補(bǔ)整合，使有限的資源發(fā)揮最大的效益。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，醫(yī)療聯(lián)合體是科學(xué)布局醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要手段。
建設(shè)醫(yī)聯(lián)體好處：
一是有利于破解行政、部門和行業(yè)限制。推動(dòng)人才、技術(shù)等資源優(yōu)化整合，使人才、設(shè)備、技術(shù)、管理等在聯(lián)合體內(nèi)流動(dòng)起來(lái)，更好地解決好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉到基層問(wèn)題。
二是有利于推動(dòng)城市公立醫(yī)院改革。當(dāng)前，我國(guó)城市公立醫(yī)院資源過(guò)于分散，導(dǎo)致一些改革政策很難落實(shí)，推動(dòng)成本很大。醫(yī)聯(lián)體的建立，將能夠有效地推進(jìn)管理體制、法人治理機(jī)制、藥品采購(gòu)、用人機(jī)制等改革。
三是有利于促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)。新加坡公立醫(yī)院改革就是把城市醫(yī)療資源分成兩個(gè)大醫(yī)聯(lián)體，政府通過(guò)市場(chǎng)調(diào)控手段，促進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)間進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。我國(guó)城市醫(yī)療資源分散分割，規(guī)模大小不一，很難在一個(gè)起跑線上競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)果導(dǎo)致各醫(yī)院不是拼服務(wù)而是拼規(guī)模，無(wú)序、惡性競(jìng)爭(zhēng)。要對(duì)城市醫(yī)療資源進(jìn)行重新規(guī)劃布局，形成若干醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。
四是有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度建立，引導(dǎo)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有序就醫(yī)。五是有利于促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)藥分開(kāi)是國(guó)際普遍做法，我國(guó)之所以難以推行，主要是大醫(yī)院收入和利潤(rùn)有很大一部分來(lái)源于門診。醫(yī)聯(lián)體建立后，大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)有了利益聯(lián)系，大醫(yī)院就會(huì)從節(jié)約運(yùn)行成本考慮，把患者就診引導(dǎo)到基層。
目前，不少地方正在積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。但也有個(gè)別地方甚至以此之名，圈占資源，甚至有的把人才資源"虹吸"到大醫(yī)院。需要對(duì)各地醫(yī)聯(lián)體的做法進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)評(píng)估，從國(guó)家層面制定出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃指導(dǎo)。
（三）多措并舉、綜合施治，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)。
這項(xiàng)制度有利于引導(dǎo)居民就醫(yī)從無(wú)序到有序，是解決群眾看病難看病貴的關(guān)鍵舉措。以色列分級(jí)診療制度建設(shè)中醫(yī)保政策引導(dǎo)發(fā)揮了關(guān)鍵性作用，同時(shí)強(qiáng)化基層能力建設(shè)、用人機(jī)制改革。
我們應(yīng)借鑒以色列的經(jīng)驗(yàn)做法，從以下四個(gè)方面推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施：
一是通過(guò)醫(yī)保政策引導(dǎo)，起步階段加大基層看病報(bào)銷比例，然后逐步進(jìn)行強(qiáng)制，實(shí)行對(duì)不到基層首診或沒(méi)有轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者（除急診），降低醫(yī)保報(bào)銷比例或不予報(bào)銷。
二是要進(jìn)一步加快全科醫(yī)生制度建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平。
三是借鑒以色列兼職醫(yī)生的做法，完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，制定優(yōu)惠薪酬政策，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿，鼓勵(lì)吸引大醫(yī)院的�？漆t(yī)生到基層執(zhí)業(yè)。
四是以醫(yī)聯(lián)體為平臺(tái)，形成上下聯(lián)動(dòng)，以大帶下、以強(qiáng)扶弱機(jī)制，切實(shí)把患者引導(dǎo)到基層就醫(yī)。
（四）推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員形成既密切協(xié)作又相互競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，有效提高患者獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平。
我們?cè)谝陨锌疾�，深刻感受到，�?jìng)爭(zhēng)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)無(wú)處不在，醫(yī)保機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自之間形成了"被管理的競(jìng)爭(zhēng)"機(jī)制。
一是以色列居民可自由轉(zhuǎn)換醫(yī)保賬戶，醫(yī)保基金合同服務(wù)得越好，在其登記的居民就越多，所獲得的費(fèi)用也就越多。
二是居民與家庭醫(yī)生簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，家庭醫(yī)生都通過(guò)提高服務(wù)水平爭(zhēng)取居民。
三是由家庭醫(yī)生推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平越高，獲得全科醫(yī)生推薦和居民選擇的病人就越多。這一整套制度設(shè)計(jì)，推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)人員既相互競(jìng)爭(zhēng)，又密切協(xié)作，保證了醫(yī)療衛(wèi)生體制運(yùn)行充滿了活力。
我們可以借鑒以色列的做法，政府組織負(fù)責(zé)籌資和制定政策，實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，由公民選全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)病人"用腳投票"，促使全科醫(yī)生更加重視預(yù)防保健，從熱衷"治已病"向 "治未病"轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加重視服務(wù)質(zhì)量，從合理醫(yī)療中獲益而非從過(guò)度治療中獲利。
（五）通過(guò)科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，促進(jìn)公立醫(yī)院由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)控費(fèi)，由逐利回歸公益。
通過(guò)行政約束，破解公立醫(yī)院逐利機(jī)制，難度大，成本高，也很難持久。以色列通過(guò)多方面的制度設(shè)計(jì)，破解了大處方、大檢查。
主要措施有三招：
一是用好醫(yī)保支付制度這只"無(wú)形的手"，使醫(yī)院主動(dòng)降低費(fèi)用。主要是推行總額預(yù)付和單病種付費(fèi)結(jié)算改革，結(jié)余歸己，超支分擔(dān)甚至自負(fù)，醫(yī)院為了使收益最大化，必然要采取措施，千方百計(jì)節(jié)約運(yùn)行成本，降低藥品費(fèi)、檢查費(fèi)。比如以色列醫(yī)院床位使用率達(dá)到99%，內(nèi)科患者住院平均日僅為4天，外科手術(shù)住院平均日為6—7天（我國(guó)超過(guò)10天）。這得益于醫(yī)保制度的正確引導(dǎo)。
二是建立合理的薪酬和績(jī)效考核制度。主要是給醫(yī)生高收入，使其有尊嚴(yán)，社會(huì)上有較高的地位；在考核方面，核心是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而不與藥品和檢查等服務(wù)的數(shù)量掛鉤。
三是用好信息化手段，讓醫(yī)療費(fèi)用陽(yáng)光化。以色列醫(yī)院運(yùn)行情況、醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)�；疬\(yùn)行都是公開(kāi)透明，全面接受政府和社會(huì)的監(jiān)督。這些做法都值得我們?cè)谏罨t(yī)改中學(xué)習(xí)借鑒。
（六）未雨綢繆，加強(qiáng)我國(guó)應(yīng)急救治反應(yīng)能力建設(shè)。
當(dāng)前，除了重大傳染病暴發(fā)流行外，各種暴恐活動(dòng)也已經(jīng)成為我國(guó)現(xiàn)實(shí)的威脅，特別是一些特大城市，人口密集，一旦發(fā)生恐怖襲擊，很容易造成大量人員傷亡。另外，鑒于南海形勢(shì)，海上應(yīng)急衛(wèi)生救援準(zhǔn)備也需加強(qiáng)。必須要有憂患意識(shí)，未雨綢繆，對(duì)一些大中城市及某些領(lǐng)域醫(yī)療應(yīng)急救治體系建設(shè)進(jìn)行整體規(guī)劃，加強(qiáng)應(yīng)急救治體系建設(shè)，一旦有事，能夠迅速處置。
當(dāng)然，考察中我們也感覺(jué)到，以色列也面臨醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，政府財(cái)政支出和個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出的壓力都越來(lái)越大，特別是人口老齡化、疾病譜變化也給醫(yī)療衛(wèi)生體制運(yùn)行帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。
當(dāng)前，我國(guó)新一輪醫(yī)改正處于攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵階段，既要借鑒以色列醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的基本理念和精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)，也要汲取其醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的教訓(xùn)，充分考慮醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，立足我國(guó)國(guó)情和改革的實(shí)際，探索用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這一世界性難題。
■孫志剛副主任考察歐洲三國(guó)得出的啟示和建議
千里不同風(fēng)，萬(wàn)里不同俗。奧地利、希臘、瑞士都建立了各具特色的醫(yī)療衛(wèi)生制度，基本得到了本國(guó)人民的認(rèn)同。但也都意識(shí)各自的制度還存在不少問(wèn)題，需要進(jìn)一步的改革完善。我們是社會(huì)主義國(guó)家，政治制度不同，文化傳統(tǒng)不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段也不同，這就決定了我國(guó)醫(yī)改既要充分吸納各國(guó)改革的基本理念和寶貴經(jīng)驗(yàn)，又要立足國(guó)情，充分發(fā)揮優(yōu)良傳統(tǒng)和制度優(yōu)勢(shì)，探索符合中國(guó)特色的醫(yī)改道路。
（一）加快深化醫(yī)保制度改革，推進(jìn)全民醫(yī)保制度完善定型。
全民醫(yī)保制度是大多數(shù)國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到95%以上的人群，但籌資機(jī)制不穩(wěn)，政府投入和個(gè)人繳費(fèi)仍沒(méi)有從制度上作出安排，醫(yī)保管理體制、經(jīng)辦服務(wù)、支付方式等也亟需完善。
從三個(gè)國(guó)家考察看，我國(guó)全民醫(yī)保制度要充分發(fā)揮好保障人民群眾健康的基礎(chǔ)性地位和作用還有很長(zhǎng)的路要走，亟需加快推動(dòng)以下改革：
一是推進(jìn)醫(yī)保立法。這是建設(shè)全民醫(yī)保制度的基石。當(dāng)前，我國(guó)全民醫(yī)保立法工作時(shí)機(jī)成熟、條件具備。要以法律的形式對(duì)改革中成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐中的成熟制度給予固定，對(duì)籌資機(jī)制、管理運(yùn)行、經(jīng)辦服務(wù)等作出具體規(guī)定，特別是要明確政府、個(gè)人、社會(huì)的責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化個(gè)人的責(zé)任和參保意識(shí)，使居民由自愿參保轉(zhuǎn)為強(qiáng)制性參保，盡快覆蓋全體民眾，實(shí)現(xiàn)保基本、全覆蓋、可持續(xù)。
二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。三個(gè)國(guó)家醫(yī)保支付制度在全國(guó)已經(jīng)普遍推行，其核心內(nèi)容是單病種付費(fèi)，幾乎覆蓋了所有疾病。我國(guó)醫(yī)保支付制度改革缺乏總體系統(tǒng)設(shè)計(jì)，需要從國(guó)家層面做好頂層設(shè)計(jì)，制定科學(xué)的疾病臨床路徑，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等改革。
三是推進(jìn)醫(yī)保管辦分開(kāi)。從世界各國(guó)醫(yī)保制度的運(yùn)行看，改革的關(guān)鍵不是機(jī)構(gòu)的整合，而是推進(jìn)管辦分開(kāi)，實(shí)現(xiàn)政策制定、監(jiān)管與經(jīng)辦服務(wù)分開(kāi)。所以，推進(jìn)醫(yī)保管理體制改革應(yīng)圖謀長(zhǎng)遠(yuǎn)，組織專班籌劃醫(yī)保改革藍(lán)圖，國(guó)家制定政策，部門實(shí)施監(jiān)管，社會(huì)組織經(jīng)辦，使中國(guó)特色基本醫(yī)保制度更加成熟、定型。
（二）把維護(hù)公益、保障基本、提升質(zhì)量作為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的根本目標(biāo)。
加大財(cái)政投入是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)。奧地利、希臘和瑞士三個(gè)國(guó)家都建立了全民醫(yī)保制度，保障水平都高于我國(guó)，但對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助力度一點(diǎn)也不少。我國(guó)公立醫(yī)院改革正處于攻堅(jiān)階段，靠籌資水平仍很低的醫(yī)�；鸨Ｕ瞎⑨t(yī)院的運(yùn)行，是很難實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。
因此，公立醫(yī)院改革的起步階段，政府的投入是確保改革順利推進(jìn)的基本要求。從三國(guó)考察看，政府舉辦公立醫(yī)院主要保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并采取有效措施落到實(shí)處，而我國(guó)公立醫(yī)院功能地位始終比較模糊，下一步在制定公立醫(yī)院改革文件中，必須處理好基本和非基本的關(guān)系，從服務(wù)條件、診治規(guī)則以及醫(yī)保報(bào)銷等方面明確�；镜穆氊�(zé)。
改進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量始終是各國(guó)推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，特別是希臘新一輪醫(yī)改，從衛(wèi)生部長(zhǎng)到醫(yī)務(wù)人員，都說(shuō)改革不能犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，事實(shí)也證明，希臘財(cái)政投入大幅減少，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻得到很大提升。我們即將全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，要大力強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)院管理制度建設(shè)，優(yōu)化診療就醫(yī)秩序，為老百姓提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
（三）改革藥品流通秩序，推進(jìn)建立統(tǒng)一的國(guó)家藥物政策體系。
藥品是特殊商品，既涉及到經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更事關(guān)公民健康，各國(guó)都有嚴(yán)格的管理制度，對(duì)其研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用以及價(jià)格管理、醫(yī)保報(bào)銷等形成了一整套環(huán)環(huán)相扣、相對(duì)統(tǒng)一的政策體系。
我國(guó)藥品部門管理多頭，價(jià)格機(jī)制不健全，采購(gòu)制度不完善，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，醫(yī)院使用不規(guī)范，導(dǎo)致了藥品流通領(lǐng)域亂象叢生，藥價(jià)虛高，腐敗現(xiàn)象屢禁不止。
出現(xiàn)這些問(wèn)題的根源是我國(guó)藥物政策碎片化問(wèn)題突出，部門之間、新舊政策之間相互"打架"，難以形成政策的整體合力。建議對(duì)我國(guó)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)梳理研究，對(duì)生產(chǎn)、流通、定價(jià)、采購(gòu)、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)都要進(jìn)行改革，形成系統(tǒng)完備的國(guó)家藥物政策體系。
藥品招標(biāo)采購(gòu)是推進(jìn)藥品流通體制改革的重要抓手，牽一發(fā)而動(dòng)全身。國(guó)際上主要有兩種做法：一種是政府組織或醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中采購(gòu)，一種是醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行集中采購(gòu)。
希臘新一輪醫(yī)改，歐盟、世界衛(wèi)生組織對(duì)藥品流通改革開(kāi)出的"藥方"就是參照英國(guó)模式，政府組織集中招標(biāo)采購(gòu)，主要措施就是招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤。這再次證明實(shí)施集中招標(biāo)采購(gòu)是大多數(shù)國(guó)家的選擇�？照�?wù)`國(guó)，實(shí)干興邦。
不爭(zhēng)論，不折騰，對(duì)看得準(zhǔn)的要下決心推進(jìn)。要盡快改革現(xiàn)有的公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)辦法，完善招標(biāo)機(jī)制，切實(shí)把虛高藥價(jià)降下來(lái)，為深化公立醫(yī)院改革打好基礎(chǔ)。
（四）積極鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。
支持社會(huì)辦醫(yī)是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)多元化、多樣性需求的迫切需要。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是各國(guó)普遍做法，可以形成預(yù)防、治療、康復(fù)一體化的醫(yī)療服務(wù)模式，同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)直接控制醫(yī)院，能夠更好地抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。建議借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，研究出臺(tái)政策，引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接舉辦非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元主體辦醫(yī)格局。
（五）加強(qiáng)重大災(zāi)害應(yīng)急救治體系建設(shè)。
我國(guó)地域廣闊，自然災(zāi)害頻發(fā)，重大交通安全事故時(shí)有發(fā)生，借鑒學(xué)習(xí)國(guó)外應(yīng)急救援的理念和做法，加快推進(jìn)我國(guó)應(yīng)急救治體系對(duì)保障公眾健康、維護(hù)國(guó)家安全具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
當(dāng)前，最亟需的首先要做好全國(guó)重大災(zāi)害災(zāi)難應(yīng)急救治體系建設(shè)的整體規(guī)劃，特別是在地震多發(fā)地區(qū)、重特大城市等加強(qiáng)空中運(yùn)輸、轉(zhuǎn)移、救治傷員能力建設(shè)，形成空陸一體應(yīng)急救治體系，同時(shí)開(kāi)展經(jīng)常性的培訓(xùn)和演練，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，提升應(yīng)急救治能力，確保一旦有事，能夠迅速處置。
醫(yī)改是世界性難題，需要集聚全人類的智慧共同破解。希臘醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)表明，加強(qiáng)國(guó)際合作，借取它山之石，可以少走彎路，使改革達(dá)到事半功倍的成效。
李克強(qiáng)總理在接見(jiàn)世行和世界衛(wèi)生組織負(fù)責(zé)人時(shí)明確要求建立"三方四家"（衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、世行、世界衛(wèi)生組織）合作機(jī)制，共同尋求中國(guó)醫(yī)改的良方。從希臘與國(guó)際組織合作經(jīng)驗(yàn)看，要組織專班，列出計(jì)劃，加快啟動(dòng)建立實(shí)實(shí)在在的合作機(jī)制，更好地吸納各國(guó)之長(zhǎng)，使中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度既適應(yīng)國(guó)情，又符合世界潮流，更好地維護(hù)13億人的健康福祉。
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