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作者：胡偉 教授

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 科主任

由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院主辦的「心力衰竭學(xué)院」于2015 年 10 月 23 日在上海成立，一直致力于搭建心衰交流的學(xué)術(shù)平臺，傳遞心衰診療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。2024年第一期「心力衰竭學(xué)院」線下學(xué)術(shù)會議于3月9日在上海光大國際大酒店召開，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院胡偉教授作了題為「STRONG-HF 研究：NT-proBNP助力GDMT快速達(dá)標(biāo)，改善急性心衰患者結(jié)局」的報告。

當(dāng)前我國心衰患者發(fā)病率高，且患病率和發(fā)病率均隨年齡增加而增加，80歲以上人群中發(fā)病率和患病率達(dá)1.66%和7.55%1。2017年中國6個直轄市5000萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險數(shù)據(jù)顯示，患者人均年住院費(fèi)用達(dá)29746元， 40.5%的患者每年住院3次及以上，平均住院9.7天，人均門診費(fèi)用為 6023元/年1。加強(qiáng)初始診斷，減少急性住院，以NT-proBNP為指標(biāo)的輔助診斷和風(fēng)險篩查，對于降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，探索更為合理的醫(yī)保支付方式有重要意義。

01

 GDMT（指南推薦治療）藥物使用現(xiàn)狀

從患者臨床特點(diǎn)來說，我國心衰住院患者以65歲及以上的老年男性居多，冠心病、高血壓和擴(kuò)張性心肌病是主要病因，44%的心衰患者類型為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），其次為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）1。2022 AHA/ACC心衰指南推薦對于疑似心衰的患者，除進(jìn)行常規(guī)臨床評估外，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>40%時，充盈壓升高對于心衰的診斷至關(guān)重要2。可以通過無創(chuàng)（例如NT-proBNP、舒張功能的影像學(xué)評估）或有創(chuàng)檢查（例如血流動力學(xué)檢測）獲得充盈壓增加的證據(jù)2-3。

2022 AHA/ACC心衰指南推薦疑似心衰患者的診斷流程3

現(xiàn)有證據(jù)表明，NT-proBNP對于心衰的預(yù)防，初始診斷和風(fēng)險分層等輔助診斷和風(fēng)險篩查有重要意義（1A）2-3。我國心衰中心聯(lián)盟心力衰竭醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)也將NT-proBNP作為心衰患者的重要診斷指標(biāo)之一4。

NT-proBNP可用于心衰的輔助診斷和風(fēng)險篩查3

當(dāng)前心肌標(biāo)志物(NT-proBNP等)在心衰診斷中使用率已超過90%，患者出院前ARNI/ACEi/ARB，β blocker和MRA藥物使用也超過80%，但出院隨訪率隨著時間延長而下降，一年隨訪不到50%，且院后隨訪期間整體藥物達(dá)標(biāo)率不足30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南推薦水平4�；颊唠S訪時間越久，藥物達(dá)標(biāo)率升高不明顯，藥物調(diào)整還有很大空間。

02

GDMT劑量達(dá)標(biāo)是治療關(guān)鍵

2022 AHA/ACC心衰指南推薦2-3，對于有癥狀的慢性HFrEF患者，無論是否存在2型糖尿病，建議使用SGLT2i來降低心衰住院率和心血管死亡率（1A）。對于NYHA II-III級有癥狀的HFrEF患者，建議使用ARNi降低發(fā)病率和死亡率，若無法使用ARNi，則使用ACEi有助于降低發(fā)病率和死亡率。

C期治療：HFrEF的GDMT

大型薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，在降低全因死亡風(fēng)險方面，“新四聯(lián)”基石方案組合效果最佳，盡早開始GDMT藥物可增加生存時間，降低死亡率。相比沒有治療，“BB+ARNI+MRA+SGLT2i”可使心衰患者全因死亡率大幅度降低61%，GDMT藥物的盡早使用，可有效預(yù)防心衰死亡5。

GDMT藥物可有效預(yù)防心衰死亡5

但CHAMP-HF登記研究顯示6，僅1%的極少數(shù)患者在使用目標(biāo)劑量的GDMT，大多數(shù)患者使用低靶標(biāo)劑量的ACEi/ARB/ARNI和BBs，比較住院和非住院的停藥/降藥，結(jié)果提示ACEi/ARB、ARNI、β受體抑制劑和MRA的減藥/停藥都會增加心衰患者出院后的全因死亡風(fēng)險：

ACEi/ARB：3.82 (95% CI: 2.42至6.03)；

ARNI：4.76 (95% CI: 2.06至11.03)；

β受體抑制劑：2.94 (95% CI: 2.04至4.25)；

MRA：4.81 (95% CI: 2.61至8.87)。

CHAMP-HF極少數(shù)患者在使用目標(biāo)劑量的GDMT6

BIOSTAT-CHF研究7納入了2516名有明顯臨床癥狀的心衰患者，結(jié)果也提示，GDMT劑量不足50%將顯著增加住院/死亡風(fēng)險。ACEi/ARB和β受體阻滯劑劑量達(dá)不到推薦劑量50%的患者，死亡和/或心力衰竭住院風(fēng)險增加，ACEi/ARB和β受體阻滯劑劑量50-99%的患者與達(dá)到> 100%的患者相比，死亡和/或心力衰竭住院的風(fēng)險相當(dāng)。

接受少于推薦劑量50%的ACEi/ ARB/β-blocker的患者，與達(dá)到100%劑量的患者相比，有更大的死亡和/或心力衰竭住院風(fēng)險7。

03

2023國家心力衰竭指南更新

建議強(qiáng)化GDMT早期治療

急性心衰是心衰的癥狀和（或）體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要緊急住院或急診就診8。根據(jù)STRONG‑HF 研究結(jié)果，2023年我國心衰指南迎來重磅更新，建議急性心衰患者早期強(qiáng)化治療，出院前及出院后 6 周內(nèi)頻繁且細(xì)致的隨訪中采取強(qiáng)化治療策略，啟動并加強(qiáng)基于循證的治療，降低心衰再入院和死亡風(fēng)險8。

STRONG-HF9是一項全球多中心、開放標(biāo)簽隨機(jī)試驗，納入了14個國家87家醫(yī)院1069名因急性心衰入院（篩查前72小時內(nèi)）且未接受全劑量心衰藥物治療的患者，強(qiáng)化治療組相比（根據(jù)臨床指標(biāo)，NT-proBNP水平）常規(guī)治療組快速優(yōu)化GDMT的劑量，并使用NT-proBNP作為的監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行隨訪。

STRONG-HF：研究設(shè)計9

NT-proBNP指導(dǎo)的用藥調(diào)整方法：

如果血壓 <95 mmHg, 血鉀>5.0 mmol/L, 或 eGFR <30 mL/min/1.73m2，不會增加ACEi/ARB/ARNi 和/或 MRA 劑量。

若 eGFR <30 mL/min/1.73m2，患者的利尿劑劑量過高或最近增加了劑量，則建議研究者減少利尿劑的劑量。

如果心率 <55 bmp 或血壓 <95 mmHg，不建議增加 BBs劑量。

若 NT-proBNP 水平相比出院水平有＞10% 升高，醫(yī)生可不增加 BBs 劑量，考慮增加利尿劑劑量。

NT-proBNP指導(dǎo)的利尿劑劑量調(diào)整：

NT-proBNP指導(dǎo)的GDMT口服劑量調(diào)整：

STRONG-HF研究將NT-proBNP閾值界定為大于10%，并指出僅適用于電化學(xué)發(fā)光法，不同的NT-proBNP檢測不可互換：

☛當(dāng)前NT-proBNP檢測尚缺乏國際標(biāo)準(zhǔn)，不同的NT-proBNP檢測，由于利鈉肽處理和切割的復(fù)雜性質(zhì)以及測定方法的不同，會導(dǎo)致結(jié)果可能不同10。

☛國際臨床化學(xué)聯(lián)合會（IFCC）推薦提高NT-proBNP檢測方法的分析性能，需要將變異系數(shù)（CV）控制在小于10%，以克服儀器誤差和試劑批次間的變異性10。

☛瑞典室間質(zhì)量評價（EQA）針對過去十年的基于血漿樣本的結(jié)果顯示，不同檢測方法之間在檢測的精密度和組間均值中存在差異，但電化學(xué)發(fā)光法NT-proBNP在高濃度和低濃度樣本中，均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性和特異性11。

國外EQA結(jié)果顯示不同NT-proBNP方法間存在差異11

04

STRONG-HF研究中GDMT劑量調(diào)整

STRONG-HF研究分為強(qiáng)化治療組（HIC）和普通治療組（UIC），HIC組將RASi、β受體阻滯劑和MRA的劑量增加到靶劑量的一半，在第2周時，對于快速遞增藥物反應(yīng)較好的患者，NT-proBNP在增加藥物劑量過程不斷降低，但是對于某些無法達(dá)到目標(biāo)劑量的患者，可考慮“延遲”一周增加劑量。如果有一個或全部指南用藥無法達(dá)到目標(biāo)劑量，推遲上調(diào)滴定、增加隨訪次數(shù)，直到有安全指征，并在上調(diào)滴定后1、2、3、6周進(jìn)行安全隨訪9。

在某些患者中：需“延遲” 一周增加劑量9

研究提示一方面快速優(yōu)化藥物劑量和密切隨訪對于提升心衰患者預(yù)后有重要意義；另一方面，NT-proBNP 用作隨訪監(jiān)測指標(biāo)，可用于指導(dǎo)患者 GDMT 劑量調(diào)整9。強(qiáng)化治療組中達(dá)到GDMT推薦目標(biāo)劑量和50%以上GDMT推薦目標(biāo)劑量的人數(shù)更多，入組強(qiáng)化治療組后6個月，全因死亡或心衰再入院的絕對風(fēng)險降低8.1% % (2.9, 13.2)，相對風(fēng)險降低34%（P=0.0021），且無論基線NT-proBNP水平，強(qiáng)化治療組都能有效降低心衰再住院或全因死亡風(fēng)險9。

與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組達(dá)到GDMT推薦目標(biāo)劑量的人數(shù)更多9

強(qiáng)化治療組180 天心衰再入院或死亡的風(fēng)險較常規(guī)治療組顯著降低9

在安全性方面，STRONG-HF研究中強(qiáng)化治療組90天時發(fā)生不良事件多于常規(guī)治療組（158/536人（29%）），但是嚴(yán)重不良事件（88（16%）vs 92（17%））和致命不良事件（25（5%）vs 32（6%））的發(fā)生率相似，提示強(qiáng)化治療并未增加嚴(yán)重不良事件發(fā)生的潛在風(fēng)險9。

總結(jié)： 

當(dāng)前我國心衰指南推薦用藥使用超過80%，但是出院隨訪率隨著時間延長下降，一年隨訪不到50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南推薦水平，藥物調(diào)整還有很大空間。

STRONG-HF研究結(jié)果顯示相比常規(guī)治療，強(qiáng)化治療方案在180天內(nèi)可顯著地減少34%心衰再住院或全因死亡風(fēng)險；快速增加GDMT劑量是安全的，對比常規(guī)治療，并沒有增加嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。

STRONG-HF研究中用于患者利尿劑和GDMT 劑量調(diào)整的NT-proBNP閾值（＞10%），僅適用于電化學(xué)發(fā)光法NT-proBNP，不同的NT-proBNP檢測不可互換。

早用藥早達(dá)標(biāo)，國家心力衰竭指南2023更新急性心衰管理內(nèi)容，推薦早期強(qiáng)化治療，在心衰患者出院前及出院后 6 周內(nèi)頻繁且細(xì)致的隨訪中，建議采取強(qiáng)化治療策略，啟動并加強(qiáng)基于循證的治療，降低心衰再入院和死亡風(fēng)險。

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https://doi.org/10.1515/cclm-2023-0051.

來源：全國體外診斷網(wǎng) CAIVD