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在中國，非人類免疫缺陷病毒（HIV）相關隱球菌性腦膜炎（CM）在CM中的比例高，為指導非HIV相關CM人群的診斷和處理策略，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細胞學學組組織專家制訂了非HIV相關CM的診斷共識。此共識通過專家系統(tǒng)查閱文獻資料并結合專家臨床經(jīng)驗，制定患者的臨床篩查和腦脊液病原學檢查、分層診斷和鑒別診斷、分層診斷的臨床處理程序與策略。

患者的臨床篩查

推薦意見：單純依靠臨床癥狀、體征不能確診CM。對于出現(xiàn)以下1項或多項不能有明確原因解釋的腦膜炎癥狀和體征的患者均需進行腦脊液隱球菌病原學檢查：（1）出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，伴有易激惹、頸項強直、意識障礙及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者；（2）有肺部隱球菌感染、長期免疫抑制劑使用、自身免疫性疾病和器官移植等患者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；（3）腦脊液白細胞數(shù)輕至中度增高[（10~200）×106/L]，伴有明顯高顱內(nèi)壓、腦脊液糖相對（低于同步血糖的1/2）或絕對（小于 2.2 mmol/L）降低時，應進行腦脊液隱球菌病原學檢查；（4）大腦基底節(jié)區(qū)、腦干和丘腦等部位聚集產(chǎn)生膠狀假囊，或出現(xiàn)腦膜強化、不明原因腦積水或顱內(nèi)肉芽腫的患者，應進行腦脊液隱球菌病原學檢查。

病原學檢查

推薦意見：對于臨床上懷疑CM患者，需要進行腦脊液隱球菌病原學檢查，包括腦脊液隱球菌特殊染色（包括墨汁染色、MGG染色和阿利新藍染色）、真菌培養(yǎng)、病理檢測、腦脊液隱球菌抗原檢測（包括LA、LFA和EIA）以及mNGS檢測等。（1）首先做腰椎穿刺，腦脊液涂片染色和培養(yǎng)是診斷CM的金標準。對于需進行腦脊液隱球菌檢查的患者，即使涂片染色和培養(yǎng)檢查陰性，也應反復檢查。（2）如果腦脊液涂片染色和培養(yǎng)檢查陰性，需要做腦脊液隱球菌抗原檢測（包括LA、LFA和EIA），腦脊液隱球菌抗原檢測陽性可作為CM重要的診斷證據(jù)。（3）如果腦脊液涂片、培養(yǎng)和隱球菌抗原陰性，可完善腦脊液mNGS檢測。（4）如果腦部有明確病灶，行上述檢測仍不能診斷CM，可以考慮腦組織手術活組織檢查（活檢），送腦組織病理行PAS染色和腦組織mNGS檢測，以明確診斷。

▲圖1 腦脊液隱球菌特殊染色。A：墨汁染色：光鏡下黑色背景下可見隱球菌具有寬厚莢膜，墨汁負染，可見圓形或卵圓形透明細胞，可見隱球菌出芽，出芽的菌體呈葫蘆狀或啞鈴狀 ×400；B：侯熙德沉淀器，自然沉淀法，墨汁染色 ×100；C：邁-格-姬染色：在光鏡下，當菌體數(shù)量多時常成堆、成簇排列，呈紫紅色，無胞核，周邊染色較深，莢膜不著色 ×1 000；D：阿利新藍染色：隱球菌莢膜呈深藍色、菌體呈淡藍色、周圍炎性細胞不著色，染色對比清晰 ×1 000（A：中山大學附屬第三醫(yī)院提供；B：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院提供；C、D：河北醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院提供）

分層診斷和鑒別診斷

推薦意見：CM的分層診斷應綜合考慮患者的宿主因素、臨床特征、分子生物學、微生物學及組織病理5個相關依據(jù)，作出確診、臨床診斷及臨床疑診CM 3個層次診斷：（1）宿主因素和臨床特征有CM表現(xiàn)，通過腦脊液涂片和培養(yǎng)，或腦組織病理檢查找到隱球菌，為確診的CM患者；（2）宿主因素和臨床特征有CM表現(xiàn)，腦脊液隱球菌涂片和培養(yǎng)陰性，隱球菌抗原檢測或（和）mNGS檢查陽性，為臨床診斷的CM患者；（3）宿主因素和臨床特征有CM表現(xiàn)，腦脊液隱球菌涂片和培養(yǎng)陰性，隱球菌抗原檢測或（和）mNGS檢查不能完成的，臨床上懷疑CM，為臨床疑診的CM患者。臨床上，需要對CM進行鑒別診斷，以及進一步診斷有沒有同時合并其他微生物的感染。

在分層診斷的基礎上，制定CM臨床處理程序與策略：（1）確診的患者需要按照CM進行精準診療；（2）對臨床診斷患者可以先實施診斷驅(qū)動治療或搶先治療，繼續(xù)反復做腰椎穿刺，做腦脊液涂片和培養(yǎng)，如果腦脊液隱球菌陽性，可以確診CM，按照CM進行精準診療；（3）臨床疑診的患者不推薦診斷性治療，需要做腦脊液隱球菌抗原檢測或（和）mNGS檢查，如果陽性，為臨床診斷的CM患者；進一步反復做腰椎穿刺，做腦脊液隱球菌涂片和培養(yǎng)，如果腦脊液隱球菌陽性，可以診斷為確診的CM。必要時，做腦組織活檢，以明確診斷。

+：檢測結果陽性或有證據(jù)；-：檢測結果陰性

▲圖2 建議隱球菌性腦膜炎的臨床診斷和處理流程

來源：感染醫(yī)線