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作者：蔣峻 教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科常務(wù)副主任

引：“高質(zhì)量發(fā)展，全健康管理”，作為心血管健康領(lǐng)域年度盛典，2023心血管健康大會(huì)于11月24日在北京盛大召開。心之所向，未來可期，本次大會(huì)上，心血管生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用專題會(huì)多維度解析了心血管生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，探索心血管疾病管理發(fā)展的“心”機(jī)遇。會(huì)議上來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的蔣峻教授介紹了高敏肌鈣蛋白快速分診算法在 ACS應(yīng)用中研究進(jìn)展。

急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病率高、致死致殘率高，早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后1。高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)作為一種心肌損傷標(biāo)志物，是診斷ACS的主要依據(jù)之一，其獨(dú)特的敏感性和特異性，用于疑似ACS患者的早期快速識(shí)別，為患者提供更及時(shí)的治療干預(yù)。

高敏肌鈣蛋白的優(yōu)勢

急性胸痛是急診科及心內(nèi)科常見的就診原因之一，其中ACS高居致命性胸痛病因首位1，病因種類繁多且嚴(yán)重性懸殊，尤其是老年人、糖尿病、女性患者胸痛癥狀不突出，如何更早診斷ACS，更早識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)實(shí)現(xiàn)快速分診至關(guān)重要。除了患者的臨床癥狀與體征和心電圖ECG以外，入院1小時(shí)盡快完成肌鈣蛋白(0h)和肌鈣蛋白1/2/3 h動(dòng)態(tài)改變的識(shí)別，可為ACS的快速診斷和危險(xiǎn)分層提供更多信息2。

基于4要素，肌鈣蛋白助力ACS診斷與鑒別2

相比普通肌鈣蛋白（con-cTn）檢測，hs-cTn檢測在靈敏度、分析精密度方面都有顯著提升，在不少于50%的健康男性和女人群中均能夠穩(wěn)定可靠地檢測到cTn，并且cTn濃度等于或高于LoD，性別特異性99thURL濃度下的總CV≤10%。而con-cTn僅在20%-50%的健康人群中檢測到cTn，99thURL濃度下的總CV≤10%為指南可接受，總CV<20%為臨床可接受，但這20% 的cTn水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關(guān)鍵，因此99th URL濃度下的總 CV ≤20%為臨床可接受，如果CV >20%則不可接受，容易造成假陰性或假陽性3。

高敏肌鈣蛋白優(yōu)勢：檢測到更低濃度的肌鈣蛋白2

hs-cTn的優(yōu)勢就在于可在更早期檢測到更低濃度的肌鈣蛋白,更早識(shí)別急性心肌梗死（AMI）造成的心肌損傷，使得臨床可以更加快速準(zhǔn)確地診斷并進(jìn)行干預(yù)。普通con-cTn檢測結(jié)果陰性的患者依然有較高的AMI發(fā)生率，而hs-cTn可以檢測出普通con-cTn無法發(fā)現(xiàn)的輕微心梗，不易漏診有AMI風(fēng)險(xiǎn)的患者、更準(zhǔn)確預(yù)測患者的預(yù)后，減少“漏診”2。使用hs-cTn檢測的肌鈣蛋白濃度在15分鐘時(shí)顯著增加，而傳統(tǒng)con-cTn檢測60min分鐘之后才能觀察到肌鈣蛋白的升高4。hs-cTn可以進(jìn)行0小時(shí)和1小時(shí)分診流程的快速排除診斷或確診，1小時(shí)內(nèi)即可準(zhǔn)確篩查、快速診斷非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），減少患者的死亡率，較傳統(tǒng)con-cTn檢測縮短了寶貴的診斷時(shí)間。

hs-cTn濃度在15分鐘時(shí)顯著增加4

快速分診算法指南更新

2023 ESC ACS診療指南5在診斷流程推薦中建議患者在就診后立即行hs-cTn檢測，采血60分鐘內(nèi)獲得結(jié)果（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B）；建議使用ESC hs-cTn 0/1h及0/2h算法來排除或診斷NSETMI（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B）；如果ESC 算法前兩次hs-cTn檢測結(jié)果不確定且沒有其他可解釋原因,則建議在3 h后進(jìn)行hs-cTn及心臟超聲檢查（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B）。

2023 ESC ACS診療指南hs-cTn 0/1h及0/2h算法數(shù)值與2020 ESC NSTE-ACS診療指南相同2,5，將0-1小時(shí)快速診斷流程作為最佳首選流程（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B），對于經(jīng)0-1小時(shí)和0-2小時(shí)快速診斷流程不能做出診斷的患者，需要在3h再次檢測hs-cTn（I類推薦，證據(jù)等級(jí)B）進(jìn)行進(jìn)一步診斷。指南強(qiáng)調(diào)0-1小時(shí)流程較0-3小時(shí)流程有更高的陰性排除價(jià)值和更高敏感性（>99%），其陽性預(yù)測值也不低于70%。在0-1小時(shí)的快速診斷流程中，如果0小時(shí)基線hs-cTn水平極低（界值A(chǔ)）或者0小時(shí)基線hs-cTn水平較低（界值B）且0-1小時(shí)/0-2小時(shí)絕對值變化極�。ń缰礐）可有效排除NSTEMI，但對于胸痛時(shí)間不足3小時(shí)的急性胸痛患者則不能僅用0小時(shí)基線值排除NSTEMI。如果0h小時(shí)基線hs-cTn水平至少中度升高（界值D）或者0-1小時(shí)/0-2小時(shí)出現(xiàn)明確的絕對值變化（界值E），則該患者需要入院監(jiān)護(hù)治療，盡早進(jìn)行冠脈造影檢查。除以上兩種情況外的患者，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測0-3小時(shí)的hs-cTn水平變化，并同時(shí)結(jié)合ECG監(jiān)測，進(jìn)行診斷。

A:極低水平界值；B：低水平界值；C：變化排除界值；D：高水平界值；E：變化納入界值2020 ESC NSTEMI管理指南2

此外，2021美國胸痛評(píng)估及診斷指南和2020亞太hs-cTn診斷ACS專家共識(shí)均推薦6-7，hs-cTn1-3小時(shí)的連續(xù)檢測作為NSTEMI的首選生物標(biāo)志物進(jìn)行快速篩選，并指出，大部分的傳統(tǒng)POCT達(dá)不到hs-cTn的標(biāo)準(zhǔn)7。我國急性胸痛心血管標(biāo)志物檢測中國專家共識(shí)也強(qiáng)調(diào)，首選hs-cTn作為AMI標(biāo)志物,強(qiáng)烈推薦0/1h 算法作為首選快速算法，其次是0/2 h 和0/3 h 快速算法8。

快速分診算法真實(shí)世界研究證據(jù)更新

當(dāng)前，ESC 0/1h hs-cTnT算法已在RAPID-CPU、BABA project和RAPID-TnT 3項(xiàng)前瞻性真實(shí)世界研究中得到驗(yàn)證10-12，三個(gè)研究中ESC 0/1h hs-cTnT 算法可快速分診大部分患者，74.6-83.7%的患者使用rule out或rule in算法可快速進(jìn)行分診；62.9-72.1%的患者排除了AMI：

ESC 0/1h hs-cTnT 算法縮短急診的停留時(shí)間10-12Rule-out患者30天 MACE發(fā)生率低 (0.2-0.4%)、死亡率低(0.4%):

ESC 0/1h hs-cTnT 算法中國人群臨床研究的驗(yàn)證13

小結(jié)：

▶hs-cTn可以更早檢測到心肌損傷后更低濃度的肌鈣蛋白；提升AMI早期診斷敏感性;

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