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降鈣素原指導(dǎo)的抗生素管理

關(guān)于臨床整合到ABS程序中的真實數(shù)據(jù)

已經(jīng)顯示了，成功實施ABS程序要求跨越醫(yī)院的整個的程序，以及所有利益關(guān)聯(lián)者的教育作為一個關(guān)鍵要素。此教育過程理想地包括定期審核，基于明確的結(jié)果參數(shù)衡量成功與否，以及向所有相關(guān)方的反饋以增加信任、信心并最終堅持，并達到減少抗生素使用并因此減少抗生素耐藥性的預(yù)期效果[35]。

對組合PCT到對疑似細(xì)菌感染病人指導(dǎo)明智使用抗生素使用，這也是成立的。在一些介入研究中觀察到很低的依從頻率，如proACT[31]，反映了對PCT和它在臨床情況下的解釋缺失的經(jīng)驗，以及在這個方式的功效和安全上缺乏信任。相反，成功的依據(jù)教育的臨床組合PCT-指導(dǎo)的ABS，導(dǎo)致減少使用抗生素和減少了抗藥率，并和改善的后果有關(guān)，如較低的重新住院率、較少的Clostridium difficile艱難梭菌感染以及較短的住院長度、沒有任何存活上的負(fù)面影響[35]。這樣，教育會增加醫(yī)師的信心，并在結(jié)合和不合適抗生素治療有關(guān)風(fēng)險的病人有更好的交流，導(dǎo)致遵循改善推斷，和減少抗生素過度使用[10,36]。

二者的結(jié)果，臨床試驗和實施的研究，支持了PCT判斷限和推斷，需要采納病人疾病的嚴(yán)重性和臨床風(fēng)險，以保護有效和安全的使用的觀點，以及要求教育、審計和不斷反饋，去形成信任和增加依從PCT推斷。

討論

為使用PCT協(xié)同推斷引出的

依據(jù)臨床試驗的分析，專家組同意為了最佳使用，PCT水平應(yīng)放在關(guān)于疾病嚴(yán)重性和細(xì)菌感染可能性的臨床評估上，以獲得合理的建議。我們因此導(dǎo)出了三個推斷做法，以疾病嚴(yán)重性（即，輕微、中度、和嚴(yán)重疾�。┖桶凑占�(xì)菌感染可能性對病人分類（不確定和高度疑似細(xì)菌感染）（圖1-3）。PCT被添加到評估病人中，在非ICU病人具有的PCT判斷限＜0.25 μg/L、和在ICU中病人PCT判斷限0.5 μg/L的，說明細(xì)菌感染很低的可能性。對輕微疾病的病人，很低的PCT水平為很低的細(xì)菌感染可能性下，應(yīng)提議醫(yī)師反對使用抗生素；對中度或高度嚴(yán)重性的病人，在6-24小時后再檢測PCT重新評價需要抗生素治療的，依然需要憑經(jīng)驗的治療。另外，在開始憑經(jīng)驗抗生素治療的病人，建議進行系列PCT檢測，以監(jiān)視抗生素治療的響應(yīng)和控制感染。在PCT從峰值下跌＞80%和/或低于判斷限的，作為一個強烈指示，在病人在臨床上為穩(wěn)定下，即疾病已解決的應(yīng)較早中止抗生素。

*警示內(nèi)容：對具有免疫抑制（包括HIV）、CF（囊性肺纖維化(cystic pulmonary fibrosis））、胰腺炎、燒傷、大容量輸血、瘧疾等；以PCT指導(dǎo)的管理不應(yīng)用于慢性感染（如，膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎）。

圖1：非ICU中輕微疾病病人PCT的使用

*警示內(nèi)容：對具有免疫抑制（包括HIV）、CF（囊性肺纖維化(cystic pulmonary fibrosis））、胰腺炎、燒傷、大容量輸血、瘧疾等；以PCT指導(dǎo)的管理不應(yīng)用于慢性感染（如，膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎）。

圖2：非ICU中中度疾病病人PCT的使用

*警示內(nèi)容：對具有免疫抑制（包括HIV）、CF（囊性肺纖維化(cystic pulmonary fibrosis））、胰腺炎、燒傷、大容量輸血、瘧疾等；以PCT指導(dǎo)的管理不應(yīng)用于慢性感染（如，膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎）。

圖3：對ICU中嚴(yán)重疾病病人PCT的使用

圖1顯示了，對輕微疾病病人（即，在初級治療看到的病人或在ED病房的氣管炎病人）提議的推斷。開始步驟是依據(jù)臨床評估、放射評估、以及若有微生物培養(yǎng)等，評價細(xì)菌感染檢測前可能性。對于疾病輕微和不明確診斷為細(xì)菌感染的病人，PCT低水平＜0.25 μg/L，是一個有效的排除細(xì)菌感染的rule out指標(biāo)，以抗生素治療沒有好處。yet但是，需要更多的診斷檢測確保建立最后的（非感染）的診斷。要關(guān)注的是，因感染的早期得到的值是陰性，則考慮在病人住院前的6-24小時進行第二次PCT檢測。如果PCT升高＞0.25 μg/L，則較像存在細(xì)菌感染，如果in the overall clinical context整個臨床情況合適，應(yīng)開始治療。在每24-48小時重新檢測PCT，在PCT水平低于0.25 μg/L、或從峰值下跌＞80%，中止使用抗生素。

具有輕微疾病、但臨床、放射、和微生物評估高度疑似細(xì)菌感染的病人，PCT＜0.25 μg/L依然在爭議反對細(xì)菌感染，可依據(jù)臨床判斷開始使用抗生素。再次，在24小時后進行第二次PCT檢測和外加微生物檢驗的結(jié)果，去重新評價抗生素的使用。若PCT＞0.25 μg/L，則非常像細(xì)菌感染，應(yīng)即刻開始憑經(jīng)驗的抗生素治療。以后每24-48小時再次檢測PCT，評估治療響應(yīng)和控制感染重點。在PCT從峰值下跌＞80%和/或低于判斷限的，在病人在臨床上穩(wěn)定下，中止抗生素。

圖2顯示了對經(jīng)臨床得分評估為中度嚴(yán)重疾病提議的推斷。在這個情況下使用PCT，類似于輕微疾病，但對診斷不明確的，依然提議憑經(jīng)驗的抗生素治療，除非PCT水平很低，增加醫(yī)師的安全性和依從性。

圖3顯示了對ICU病房中高度嚴(yán)重性病人提議的推斷，建議對所有病人進行抗生素治療，包括低PCT的病人。但是，病人PCT＜0.5 μg/L，應(yīng)開始進一步的診斷檢測，去尋找臨床癥狀的非細(xì)菌的原因或真菌感染。建議每24-48小時重復(fù)檢測PCT，在PCT＜0.5 μg/L或從峰值下跌＞80%的，決定中止抗生素。

對所有提議的推斷，建議對具有免疫抑制（包括HIV）、自身免疫疾病、囊泡性纖維癥（CF）、胰腺炎、創(chuàng)傷、妊娠、大容量輸血、和瘧疾等病人謹(jǐn)慎。而且，推斷應(yīng)用于急診感染，而不是慢性感染的病人（如，膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎）。若病人已經(jīng)使用抗生素治療的[37]，PCT水平也會很低，導(dǎo)致對感染并發(fā)癥的低估。在檢測PCT上，應(yīng)固定使用高敏PCT檢測產(chǎn)品，具有對關(guān)聯(lián)判斷限范圍有足夠的精密度，確保使用的最佳安全。今天大多臨床試驗已經(jīng)使用了高敏的KRYPTOR免疫檢測產(chǎn)品（BRAHMS，Hennigsdorf，Germany），該產(chǎn)品的功能靈敏度為0.06 μg/L[38,39]。因此，該分析靈敏度，以功能靈敏度表達的，應(yīng)在這個范圍內(nèi)確保了在PCT低水平處的準(zhǔn)確度。另外，該檢測的確認(rèn)應(yīng)確保了，準(zhǔn)確度（偏移和不精密度）是合適的[34,35]。

總結(jié)和展望

作為具有診斷和以后影響的標(biāo)志物，PCT已經(jīng)展現(xiàn)了有希望的結(jié)果，對各個病人配合合適的抗生素治療，這樣減少了抗生素的暴露，并改善了對急性呼吸道感染和膿毒癥病人的后果[6,23,40,41]。各個臨床推斷已經(jīng)被介入試驗確認(rèn)，展現(xiàn)了以PCT指導(dǎo)ABS的功效。按照PCT推斷經(jīng)常地顯示了對臨床試驗和現(xiàn)實生活二者的挑戰(zhàn)課題。由于實踐檢驗不多，在解釋和隨訪檢測上尚無把握。另外，較其他LRTI或膿毒癥的感染證據(jù)依然稀少，很少的臨床試驗已經(jīng)包括了免疫抑制的病人，所以，產(chǎn)生在這些病人上的發(fā)現(xiàn)有限[42]。這些方面在改進推斷時需要考慮，現(xiàn)在依據(jù)疾病的臨床評估和細(xì)菌感染的可能性，使用了僅僅一個嚴(yán)重性-特定的PCT判斷限，去評論感染的可能性。

在臨床推斷上的共識，經(jīng)常由學(xué)術(shù)組織的各個專業(yè)組給出的特定指示。我們的方式強度是，這個國際專家組，各個專家代表了涉及醫(yī)院ABS計劃的不同功能，所有專家在PCT上具有淵博的科學(xué)、臨床、和實踐經(jīng)驗（表1）。對精練的推斷的共識，是依據(jù)近期可用的臨床證據(jù)和使用的不同PCT推斷，包括具有‘反面’結(jié)果研究的嚴(yán)格評價，以及來自不同專家涉及ABS自己的實踐經(jīng)驗的觀點。經(jīng)徹底分析和討論形成的。依據(jù)這些，在臨床常規(guī)上實踐使用PCT的挑戰(zhàn)，和被證實的和討論的近期方案，去調(diào)整為ABS的推斷，提供了在過程、解釋PCT結(jié)果和隨訪檢測的明確指導(dǎo)。最后修改的推斷，提供了較一致的方案。提供了用于輕微到中度或嚴(yán)重疾病病人的指導(dǎo)，獨立于適應(yīng)癥或部門，應(yīng)促進跨部門的采用。建議是主要為未確診為細(xì)菌感染的低風(fēng)險病人開始抗生素去使用PCT，為其他病人去監(jiān)視PCT為早期停止抗生素治療。對較高風(fēng)險病人，推斷集中在低PCT和沒有細(xì)菌感染證據(jù)的情況下早期停止治療。一個判斷限為輕微到中度嚴(yán)重的、和嚴(yán)重病人的指標(biāo)（各自為0.25μg/L和0.5μg/L），促進方便實際的實施。

表1 參與專家名單

還有，在我們的方案中還有留下的局限性。盡管共識推斷是依據(jù)臨床證據(jù)和判斷限，以及推斷原則上已經(jīng)被介入試驗中的功效和安全被證實，提議的推斷修改是依據(jù)這個組的專家觀點，和為實際實施的假定的優(yōu)點應(yīng)依然被臨床實踐展現(xiàn)。

在此提議的修改推斷，應(yīng)能在各個部門較容易被臨床接受，因為它也包括了隨訪檢測的建議。但是，PCT的經(jīng)驗和它正確使用的教育仍然是基本前提，以利用PCT-指導(dǎo)治療的好處[35]。對真實世界的更廣泛的了解，例如來自注冊管理機構(gòu)的信息對評估不同國家的臨床和健康經(jīng)濟影響將非常有用。應(yīng)對很少理解的適應(yīng)癥或病人組，以及在初級治療和/或養(yǎng)老院的病人應(yīng)考慮更多的研究，那里是使用抗生素的主要比例。

總之，將PCT組合到ABS的推斷，具有改善出現(xiàn)呼吸道疾病和膿毒癥病人的診斷和治療管理，并且保留了為減輕全球細(xì)菌耐藥危機的巨大承諾，和從標(biāo)準(zhǔn)化護理的默認(rèn)做法轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼈�性化的治療決策。

參考文獻：