亚洲精品久久无码2021,偷拍亚洲另类无码专区制服,亚洲欧美性都花花世界,国产熟女的精品视频大全,色偷偷2025免费视频观看,撅着大腚SXMV色香视频

作者：呂慧霞 教授

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 

由蘇州工業(yè)園區(qū)東方華夏心血管健康研究院于2017年發(fā)起主辦的「心力衰竭學(xué)院」聚焦心衰診療臨床實(shí)踐中存在的具體問題與解決方案，致力于推動(dòng)我國(guó)心衰規(guī)范化診療的進(jìn)程。2023年10月14日，中國(guó)心力衰竭學(xué)院第十二期線下會(huì)議在濟(jì)寧成功召開，會(huì)議中來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的呂慧霞教授就急性心衰管理領(lǐng)域的最新進(jìn)展STRONG-HF研究進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

當(dāng)前，我國(guó)心力衰竭的發(fā)病率、再入院率、死亡率都非常高，平均住院時(shí)間長(zhǎng)，人均住院費(fèi)用可達(dá)29746元/年1，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)�！靶摹碧剿髦�力心健康，當(dāng)前NT-proBNP已廣泛應(yīng)用于心力衰竭的預(yù)測(cè)、早期診斷、預(yù)后評(píng)估和治療指導(dǎo)等各個(gè)方面，對(duì)于心衰的及時(shí)預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及有效管理，從而降低心衰的發(fā)病率及死亡率具有重要意義。

心力衰竭診療現(xiàn)狀

近年來，我國(guó)心衰患者的治療情況已經(jīng)有了很大改善，但心衰發(fā)病率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等諸多問題依然嚴(yán)峻，三次及以上住院患者仍高達(dá)40.5%，平均住院9.7天，其中≥65歲的住院患者高達(dá)70%，≥80歲的住院患者占26%1。值得欣慰的是，心血管疾病是可以預(yù)防及控制的疾病，控制及治療心衰的關(guān)鍵是有效的預(yù)防、準(zhǔn)確的診斷、正確及時(shí)的治療。

NT-proBNP是臨床上心衰早期診斷和預(yù)后判斷的重要手段之一，是2022年AHA/ACC心衰指南和我國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)共同推薦的心衰首選血清標(biāo)志物2-4。根據(jù)我國(guó)心衰中心的數(shù)據(jù)，當(dāng)前心肌標(biāo)志物(NT-proBNP等)在診斷心衰中使用率已超過90%，指南4推薦用藥ARNI/ACEi/ARB，β 受體阻滯劑劑和MRA藥物使用也已超過80%，但患者出院隨訪率卻隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，一年隨訪率不到50%。以超過半靶劑量認(rèn)定為達(dá)標(biāo)的話，隨訪期間藥物達(dá)標(biāo)率更是不足30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南推薦水平，藥物調(diào)整還有很大空間。

隨訪藥物達(dá)標(biāo)率4

指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）劑量達(dá)標(biāo)是治療關(guān)鍵

2022 AHA/ACC心衰指南推薦2-3，對(duì)于有癥狀的慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）患者，無論是否存在2型糖尿病，建議使用SGLT2i來降低心衰住院率和心血管死亡率。一項(xiàng)大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，“新四聯(lián)”基石方案組合效果最佳。相比沒有治療，“BB+ARNI+MRA+SGLT2i”可使心衰患者全因死亡率大幅度降低達(dá) 61%，GDMT藥物可有效預(yù)防心衰死亡5。

GDMT藥物可有效預(yù)防心衰死亡

因此盡早開始GDMT治療是關(guān)鍵，CHAMP-HF研究顯示6，僅極少數(shù)患者在使用目標(biāo)劑量的GDMT，大多數(shù)患者使用低靶標(biāo)劑量的ACEi/ARB/ARNI和BBs，但GDMT減藥/停藥可能增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)7。BIOSTAT-CHF研究8納入了2516名有明顯臨床癥狀的心衰患者，結(jié)果顯示，ACEi/ARB和β受體阻滯劑劑量達(dá)不到推薦劑量50%的患者，死亡和/或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增加，ACEi/ARB和β受體阻滯劑劑量50-99%的患者與達(dá)到> 100%的患者相比，死亡和/或心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。GDMT劑量不足50%將顯著增加住院/死亡風(fēng)險(xiǎn)。

接受少于推薦劑量50%的ACEi/ ARB/β-blocker的患者，與達(dá)到100%劑量的患者相比，有更大的死亡和/或心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)8。

STRONG-HF 研究

那么如何提高GDMT治療的達(dá)標(biāo)率，改善心衰患者的治療結(jié)局？STRONG-HF研究給出了“心”答案，2023年急性和慢性心力衰竭指南根據(jù)STRONG-HF研究更新急性心衰患者管理，將出院后6周內(nèi)滴定到靶劑量升級(jí)為1B類推薦9。自2019年以來，STRONG-HF10這項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗(yàn)在1069名因急性心衰入院（篩查前72小時(shí)內(nèi)）且未接受全劑量心衰藥物治療的患者中，比較了強(qiáng)化治療組（臨床指標(biāo)，電化學(xué)發(fā)光法NT-proBNP水平）與常規(guī)治療組，評(píng)估快速增加GDMT劑量的安全性與療效性。納入的患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有任何左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，篩查時(shí)NT-proBNP值較高(>2500 pg/mL)，篩查和隨機(jī)分組之間（預(yù)期出院前2天內(nèi)）NT-proBNP值下降>10%，但仍>1500 pg/mL。在隨機(jī)分組時(shí)，HIC組將RASi、β受體阻滯劑和MRA的劑量增加到靶劑量的一半，在第2周時(shí)，如果包括NT-proBNP變化在內(nèi)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)表明是安全、可耐受的，則將劑量增加到靶劑量。對(duì)于NT-proBNP相對(duì)于出院前水平增加>10%的患者，方案指出，應(yīng)考慮增加利尿劑劑量，同時(shí)不再增加β受體阻滯劑的劑量。如果有一個(gè)或全部指南用藥無法達(dá)到目標(biāo)劑量，可以推遲上調(diào)滴定、增加隨訪次數(shù)，直到有安全指征，并在上調(diào)滴定后1、2、3、6周進(jìn)行安全隨訪。

STRONG-HF研究設(shè)計(jì)10

STRONG-HF研究10提示一方面快速遞增藥物劑量和密切隨訪對(duì)于提升心衰患者預(yù)后有重要意義；另一方面，NT-proBNP 是密切監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可用于指導(dǎo)患者 GDMT 劑量調(diào)整。對(duì)于快速遞增藥物反應(yīng)較好的患者，NT-proBNP在增加藥物劑量過程不斷降低，但是對(duì)于某些無法達(dá)到目標(biāo)劑量的患者，可考慮“延遲”一周增加劑量。結(jié)果表明，強(qiáng)化治療組達(dá)到GDMT推薦目標(biāo)劑量的人數(shù)更多，入組強(qiáng)化治療組后6個(gè)月，全因死亡或心衰再入院的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低8.1%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低34%，且無論基線NT-proBNP水平，強(qiáng)化治療組都能有效降低心衰再住院或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)11。但是我們也要意識(shí)到STRONG-HF入組患者的血壓要求在100mmHg以上，排除了不能耐受半靶劑量的患者。

與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組達(dá)到GDMT推薦目標(biāo)劑量的人數(shù)更多

真實(shí)世界里，我們?nèi)绾伟裇TRONG-HF研究應(yīng)用于臨床，齊魯心衰團(tuán)隊(duì)建立了心衰患者慢病管理的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范治療和隨訪策略手冊(cè)，盡早啟動(dòng)“新四聯(lián)”，監(jiān)測(cè)患者NT-proBNP和腎功能、生化指標(biāo)，每1-2周門診滴定藥物劑量，逐步增加到靶劑量或最大耐受量。達(dá)到目標(biāo)劑量后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓心率，每三個(gè)月復(fù)診，達(dá)到靶劑量且心功能恢復(fù)者，每半年復(fù)診一次即可。隨訪數(shù)據(jù)顯示，隨訪12個(gè)月，BB達(dá)靶率53%，ARNI達(dá)靶率69.9%，所有隨訪患者ARNI最終達(dá)靶率76.5%12。針對(duì)合并低血壓（SBP＜100mmHg）的HFrEF患者，齊魯心衰團(tuán)隊(duì)突破性探索了“微劑量滴定法”的個(gè)體化治療，在密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、NT-proBNP、腎功能和電解質(zhì)的前提下，隨訪6個(gè)月時(shí)約50%的SBP＜100mmHg的HFrEF患者實(shí)現(xiàn)藥物達(dá)靶，心臟功能得到明顯改善。

總結(jié)

1.心衰發(fā)病率高，再入院率高，平均住院時(shí)間長(zhǎng)，人均住院費(fèi)用可達(dá)29746元/年，心力衰竭給患者家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心臟標(biāo)志物NT-proBNP可以篩查心衰高危人群，更早的干預(yù)更好的預(yù)后。

2.滿足目標(biāo)劑量的GDMT治療可以讓心衰患者更多獲益，降低死亡率和心衰再住院率。

3.2023 ESC 心衰指南更新急性心衰管理內(nèi)容，STRONG-HF研究提示急性心衰出院后，在密切隨訪下快速增加GDMT劑量是安全的，對(duì)比常規(guī)治療，并沒有增加嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。

4.STRONG-HF研究結(jié)果顯示相比常規(guī)治療，強(qiáng)化治療方案在180天內(nèi)可顯著地減少34%心衰再住院或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)；并且在強(qiáng)化治療組中，心衰患者自我評(píng)價(jià)狀態(tài)和NYHA有更明顯地改善，且充血狀態(tài)也有顯著地好轉(zhuǎn)。

對(duì)于不能耐受快速滴定的患者，可延緩藥物加量時(shí)間，增加隨訪次數(shù)，盡可能使藥物達(dá)靶。

參考文獻(xiàn)：

1. Jiefu Yang，Hua wang，et al. Circ Heart Fail. 2021;14:e008406. 

2. Haydock PM, et al. Hear 2022;108:1571–1579.

3. Heidenreich P, et al. Circulation 2022;145:e895-e1032.

4. 中華全科醫(yī)師雜志 2023 年6 月第 22 卷第 6 期.

5. Stawiarski K, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2022;36:1820-1822.

6. Greene SJ, et al., J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 24;72(4):351-366.

7. JACC: Heart Failure, Volume 9, Issue 1, January 2021, Pages 28-38.

8. European Heart Journal (2017) 38, 1883–1890.

9. McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639.

10. Mebazaa A, et al. Lancet 2022; Epub ahead of print. 

11. Mariana Adamo et al.Eur Heart J.2023.

12. Wang C, et al. ESC Heart Fail. 2023 Jun;10(3):1961-1971.