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相關(guān)閱讀：急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）

2023年8月，STAR工作組、世界衛(wèi)生組織指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心、中華醫(yī)學(xué)會雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心，發(fā)布了2022年度中國指南STAR評級榜單，由北京醫(yī)院急診科張新超教授牽頭，溫偉、王旭濤兩位主任共同參與制定的《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》在眾多參評指南中脫穎而出，榮獲急重癥醫(yī)學(xué)�？芐TAR最佳指南/共識獎。

同時，該指南也入選了《中國學(xué)術(shù)期刊》學(xué)術(shù)精要（2023年5-6月）高PCSI論文、高被引論文、高下載論文。該指南的制定得到了北京醫(yī)院的鼎力支持，獲得了中央高水平醫(yī)院臨床科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項指南專項基金的資助。

為進(jìn)一步加強(qiáng)我國臨床實踐指南的評價工作、完善評價體系，推動高質(zhì)量指南的制訂與實施，并幫助使用者遴選指南以指導(dǎo)臨床實踐，WHO指南實施與知識轉(zhuǎn)化合作中心、中華醫(yī)學(xué)會雜志社指南與標(biāo)準(zhǔn)研究中心等創(chuàng)新研發(fā)了臨床實踐指南的質(zhì)量評價工具——指南科學(xué)性、透明性和適用性評級工具STAR，并邀請全國13個省或直轄市42個專業(yè)的106名專家，對2022年醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的千余部中國指南和共識進(jìn)行了STAR評級。

北京醫(yī)院急診科協(xié)同中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會急診醫(yī)學(xué)分會等相關(guān)學(xué)會組織專家，充分遵循《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》，編撰《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》。指南采用WSC臨床實踐指南委員會的政策，標(biāo)示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平，重點(diǎn)突出急診對于AHF早期“救命——治病——糾正病理生理”的臨床思維和工作方法，也提出了病情趨于穩(wěn)定后的“藥物轉(zhuǎn)換——出院——隨訪”等全程化管理的建議，并對老年AHF、妊娠與圍生期AHF等特殊臨床情況進(jìn)行了簡述和管理推薦，內(nèi)容全面和豐富。該指南充分結(jié)合國情，既體現(xiàn)學(xué)術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性，又具有啟發(fā)和指導(dǎo)急診臨床實踐的可行性。

此次榮獲指南STAR評級最佳指南/共識獎，是對編撰《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》團(tuán)隊的高度認(rèn)可和肯定，充分體現(xiàn)了本指南編撰者的專業(yè)性和業(yè)內(nèi)影響力。這個榮譽(yù)將持續(xù)激勵我們在專業(yè)領(lǐng)域不斷追求卓越，為本學(xué)科和廣大患者貢獻(xiàn)更多力量。

推薦要點(diǎn)

1、中國急診領(lǐng)域四大學(xué)會聯(lián)合權(quán)威發(fā)布最新的中國急性心力衰竭急診管理指南，傳遞最新醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展。

2、利鈉肽是AHF診斷的3個要素之一，所有疑似AHF的呼吸困難患者均應(yīng)進(jìn)行檢測利鈉肽（IA類推薦）；NT-proBNP 需參考年齡因素、腎功能等因素影響。

3、BNP可用于AHF的診斷和排除、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估。BNP和NT-proBNP的診斷和預(yù)后評估的準(zhǔn)確性相當(dāng)（IA類推薦）。

主要內(nèi)容

本文從「病因和誘因」、「臨床表現(xiàn)、初始評估和緊急處理」、「診斷與進(jìn)一步綜合評估」、「臨床分型與分級」、「監(jiān)測與持續(xù)評估」、「治療」、「藥物轉(zhuǎn)換、出院管理」、「急性右心衰竭」、「老年 AHF」、「妊娠與圍生期 AHF」和「心衰單元建設(shè)」等11個方面進(jìn)行闡述[1]。本指南沿用歐洲心臟協(xié)會（ESC）臨床實踐指南委員會的政策，標(biāo)示了診斷與評估、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平。同時，鑒于右心的結(jié)構(gòu)和功能與左心有諸多迥異，本指南將新發(fā)的急性右心衰竭有特征的部分單獨(dú)簡要敘述。

本文獻(xiàn)速遞選取其中部分內(nèi)容進(jìn)行分享。

01、AHF臨床表現(xiàn)、初始評估和緊急處理

臨床表現(xiàn)：

AHF臨床表現(xiàn)以肺淤血/肺水腫、體循環(huán)淤血、以及低心排血量和組織器官低灌注為特征，嚴(yán)重者并發(fā)急性呼吸衰竭、心源性休克。

初始評估和緊急處理：

不論是院前階段、還是直接入急診的疑似AHF患者，首次醫(yī)療接觸（first medical contact, FMC）時的首要措施都是緊急評估循環(huán)、呼吸（包括氣道）和意識狀態(tài)，并給予必要的支持治療。院前階段完善心電圖、檢測血漿利鈉肽和心肌肌鈣蛋白可能帶來早期獲益。

院前和急診科對于AHF患者的初始評估和緊急處理流程充分體現(xiàn)急診特有的「救命-治病」思維與臨床實踐，如圖1。

02、AHF診斷與進(jìn)一步綜合評估

AHF的最初診斷（疑診）大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開始的。早評估、早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。AHF的診斷應(yīng)具備3個要素：AHF的病因或誘因、新發(fā)生或惡化的心衰癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高（超過診斷界值）。

心臟生物學(xué)標(biāo)記物檢查

利鈉肽（鈉尿肽）BNP/NT-proBNP

★、BNP/NT-proBNP有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難，在AHF的診斷與鑒別診斷中有重要價值，是臨床診斷AHF的良好生物學(xué)標(biāo)記物。

★、所有疑似AHF的呼吸困難患者均應(yīng)進(jìn)行檢測BNP/NT-proBNP，其診斷AHF的界值分別為：BNP>400pg/mL；NT-proBNP需參考年齡因素，50歲以下>450pg/mL、50~75歲>900pg/mL、75 歲以上>1800pg/mL，腎功能不全[GFR<60mL/(min·1.73m2）] 時應(yīng)>1200pg/mL ；伴有心房顫動的患者，也宜將NT-proBNP界值提高20%~30%。

★、利鈉肽敏感度較高，陰性預(yù)測價值突出，當(dāng)血BNP<100pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL，基本可排除AHF。

★、介于診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)之間（灰區(qū)）的BNP/NT-proBNP水平，應(yīng)基于患者的臨床表現(xiàn)并著重參考心肺超聲等結(jié)果綜合判定。

★、BNP/NT-proBNP還有助于心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估�；颊叩腂NP/NT-proBNP顯著增高，提示心衰病情較重，其短期與長期死亡風(fēng)險均較高。動態(tài)觀察血漿BNP/NT-proBNP變化對于指導(dǎo)治療也有一定幫助，可能益于降低心衰患者的病死率和再住院風(fēng)險。

★、BNP和NT-proBNP的診斷和預(yù)后評估的準(zhǔn)確性相當(dāng)。

★、年齡、性別和體重指數(shù)是影響利鈉肽的主要生理因素；許多病理狀況如缺血性卒中、腎功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞癥、甲狀腺疾病、營養(yǎng)不良或低白蛋白血癥、嚴(yán)重感染或膿毒癥等都可引起血漿利鈉肽升高。因此，要充分結(jié)合臨床，科學(xué)評估。

心肌肌鈣蛋白（cTn）

心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化或加重往往互為因果。研究認(rèn)為，cTn增高的AHF患者病死率和再住院率明顯增高。高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）可獨(dú)立地評估AHF患者的死亡和再住院等不良預(yù)后。

其他生物標(biāo)志物

一些反映炎癥、應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌、心肌和基質(zhì)重構(gòu)的生物標(biāo)記物如可溶性生長刺激表達(dá)基因2 蛋白（sST2）、和肽素（copeptin）、糖類抗原125（CA125）等對AHF的診斷和預(yù)后評估也有一定價值。

其他輔助檢驗和檢查

一些實驗室指標(biāo)的檢驗有助于發(fā)現(xiàn)AHF 的部分病因和誘因，綜合評價患者病情與預(yù)后：全血細(xì)胞計數(shù)、血乳酸、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、電解質(zhì)、肝功能、血糖等。

D-dimer

D-二聚體對疑似肺血栓栓塞（低風(fēng)險）的陰性排除價值較高，若是高風(fēng)險患者，則直接行肺動脈CT 成像（CTPA）。

 PCT

懷疑合并急性感染的患者需完善降鈣素原（PCT）檢測。

甲功

甲狀腺功能減退或亢進(jìn)都可并（誘）發(fā)AHF，尤其對新發(fā)的AHF應(yīng)檢測甲狀腺功能。

乳酸

是急重癥患者的早期預(yù)警指標(biāo)。與尿量和部分體征相比較，血乳酸是更好反映組織低灌注的替代指標(biāo)。

腎損傷

AHF住院患者中急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生率約為25%。AHF出現(xiàn)AKI或是伴有慢性腎功能不全都是預(yù)后不良的危險因素。住院期間宜定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度變化調(diào)整檢測頻次。胱抑素C不受年齡、性別、肌肉含量等因素的影響，能更好地反映腎小球濾過率以及敏感地反映早期腎損害。

來源： CACLP、中國醫(yī)促會急診醫(yī)學(xué)分會