01隱秘而危險(xiǎn)的殺手
▶老人摔跤肋骨骨折，骨折手術(shù)麻醉后卻突發(fā)呼吸困難，胸外心臟按壓和應(yīng)用血管活性藥后進(jìn)行搶救，需要及時(shí)溶栓治療。
▶高齡孕婦在家久躺，待產(chǎn)住院檢查時(shí)凝血異常，超聲檢查提示靜脈血栓形成可能，會(huì)診之后，需行下腔靜脈濾網(wǎng)放置手術(shù)。
▶中年女性鼻咽癌三年，入院診斷發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌伴全身廣泛性擴(kuò)散，合并彌散性血管內(nèi)凝血，需行溶栓治療。
上述案例中，各患者或因不同原因住院，但有一個(gè)共通的并發(fā)癥—隱匿而又危險(xiǎn)的血栓性疾病。在入院檢查時(shí)，醫(yī)院會(huì)對(duì)入院病人進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、術(shù)前八項(xiàng)以及凝血七項(xiàng)等常規(guī)檢測(cè)，卻難免有時(shí)忽略可能并發(fā)的血栓性疾病。特別是下肢骨科手術(shù)，突然發(fā)生的血栓性疾病，如肺血栓栓塞癥有時(shí)會(huì)讓外科醫(yī)生措手不及，成為患者手術(shù)時(shí)隱秘而危險(xiǎn)的殺手。
02 血栓性疾病
肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism，簡(jiǎn)稱PTE）的最主要血栓來(lái)源就是深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，簡(jiǎn)稱DVT），多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，兩者具有同樣易患因素，可視為同一疾病在不同階段、不同部位的兩種臨床表現(xiàn)形式。而如果將動(dòng)脈血栓栓塞性疾病考慮進(jìn)來(lái)，血栓栓塞性疾病越來(lái)越成為全球性的重大健康問(wèn)題，是導(dǎo)致全球人口死亡的第一位原因[1]。
血栓性疾病主要包括兩個(gè)方面：（1）靜脈血栓栓塞性疾病：即靜脈血栓栓塞癥，包括PTE和DVT；（2）動(dòng)脈血栓栓塞性疾�。喊毙怨跔顒�(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，簡(jiǎn)稱ACS）、心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）、動(dòng)脈缺血發(fā)作、腦卒中等[1]。
而在前述案例看到的彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素?fù)p傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。DIC是眾多疾病復(fù)雜病理過(guò)程中的中間環(huán)節(jié)，其主要基礎(chǔ)疾病或誘因包括：嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等[2]。
03 血栓性疾病的常規(guī)檢測(cè)
常規(guī)的凝血功能檢測(cè)，主要針對(duì)出凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，而對(duì)于疑似血栓性疾病，還會(huì)采用超聲、CT、造影等影像學(xué)方法對(duì)血栓進(jìn)行排查。但如果凝血功能未見(jiàn)異常，則可能忽視血栓性疾病的存在，導(dǎo)致危急情況的產(chǎn)生。
另一方面，如果存在基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、產(chǎn)科、白血病、創(chuàng)傷和藥物等，則可能發(fā)生起病急驟、發(fā)展迅速，預(yù)后極差的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC患者發(fā)病的嚴(yán)重程度不一，且涉及到多個(gè)生理系統(tǒng)，有的臨床癥狀及體征不明顯使原發(fā)病復(fù)雜化，若不及時(shí)診治，常危及患者生命[3]，而常規(guī)凝血檢測(cè)在pre-DIC和DIC的輔助診斷上顯得有些捉襟見(jiàn)肘。
而當(dāng)進(jìn)入抗凝、溶栓治療時(shí)，常規(guī)會(huì)使用D-二聚體進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，但臨床也需要對(duì)溶栓效果進(jìn)行更為精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)。
04 血栓新型分子標(biāo)志物
針對(duì)上述的痛點(diǎn)，近年來(lái)對(duì)凝血新型分子標(biāo)志物的研究與應(yīng)用也逐漸增多。其中最引人關(guān)注的就是血栓四項(xiàng)--凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶抑制劑復(fù)合物（PIC）、組織型纖溶酶原激活劑-抑制劑1復(fù)合物（tPAI·C）和血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。上述血栓四項(xiàng)聯(lián)合D二聚體（D-Dimer）和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物（FDP）組成血栓套餐，可以更早期、更敏感、更全面的檢測(cè)凝血、纖溶、內(nèi)皮系統(tǒng)，早期識(shí)別血栓發(fā)生可能，全面監(jiān)測(cè)血栓發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，有效指導(dǎo)凝血藥物的使用。
彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）就已經(jīng)提及分子標(biāo)志物凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）有診斷意義，被用于DIC早期診斷[2]。
急性出血性凝血功能障礙診治專家共識(shí)（2020年版）中對(duì)血栓四項(xiàng)檢測(cè)的臨床價(jià)值進(jìn)行了詳細(xì)闡釋。TAT升高可早期預(yù)測(cè)血栓形成和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、早期預(yù)測(cè)DIC風(fēng)險(xiǎn)。PIC是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標(biāo)志物。tPAI·C對(duì)DIC、動(dòng)/靜脈血栓均有提示作用，是靜脈血栓栓塞癥及心梗的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，此外該指標(biāo)對(duì)DIC診斷具有重要價(jià)值，血漿水平升高提示DIC可能、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成。TM是內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志物，TM升高提示血管內(nèi)皮損傷，可見(jiàn)于膿毒癥、腎功能受損、急性肺損傷等。該共識(shí)總結(jié)到，通過(guò)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，而凝血新型分子標(biāo)志物有助于早期識(shí)別凝血功能障礙[4]。
在危重癥患者中，血栓四項(xiàng)對(duì)凝血功能的輔助診斷有重要意義。有學(xué)者探討了血栓四項(xiàng)、D-Dimer和FDP在危重癥血栓性疾病患者中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)凝血標(biāo)志物TM，TAT、PIC、D-Dimer和FDP對(duì)危重癥患者靜脈血栓形成，具有良好的監(jiān)測(cè)作用[5]。膿毒癥及創(chuàng)傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說(shuō)明新型凝血分子標(biāo)志物在區(qū)分DIC亞型方面的重要作用，特別在創(chuàng)傷失血性休克向膿毒癥休克轉(zhuǎn)化時(shí)，有重要診斷價(jià)值[6]。
另外一個(gè)血栓性疾病的檢測(cè)場(chǎng)景則是妊娠與產(chǎn)后�？紤]到妊娠中晚期是孕婦發(fā)生下肢深靜脈血栓主要時(shí)期，病理特征為下肢紅腫壓痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可于產(chǎn)后發(fā)展為靜脈系統(tǒng)血栓栓塞癥，是危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命重要原因之一。有研究專門(mén)討論血栓四項(xiàng)預(yù)測(cè)孕中晚期孕婦深靜脈血栓的價(jià)值，文中指出，TAT、PIC、TM、t-PAI·C水平升高可反映早期DVT發(fā)生時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血纖溶系統(tǒng)失衡情況，指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期發(fā)生DVT有較高預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。
05 血栓四項(xiàng)與D-Dimer、FDP臨床意義
血栓四項(xiàng)與常規(guī)凝血七項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用，可在早期更敏感、可靠的監(jiān)控臨床血栓的發(fā)生與形成、術(shù)后血栓與出血情況、Pre-DIC的狀態(tài)、溶栓治療的效果和血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等情況，有助于凝血功能的全面評(píng)估。
06 凝血整體解決方案
血栓四項(xiàng)可作為常規(guī)凝血檢測(cè)項(xiàng)目的強(qiáng)力補(bǔ)充。中元匯吉重磅推出化學(xué)發(fā)光平臺(tái)檢測(cè)血栓四項(xiàng)、FDP和D-Dimer，強(qiáng)勢(shì)補(bǔ)充YX系列MOCAT™光磁一體凝血平臺(tái)。
中元匯吉全自動(dòng)凝血分析系統(tǒng)YX系列
上：YX2000 下：YX3000
參考文獻(xiàn)：
[1].《中國(guó)血栓性疾病防治指南》專家委員會(huì).中國(guó)血栓性疾病防治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(36):2861-2888
[2].中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組.彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國(guó)專家共識(shí) (2017年版)[J].中華血液學(xué)雜志， 2017, 38(005): 361-363 .DOI:10.3760/cma. j.issn. 0253-2727.2017. 05.001.
[3].梅恒,胡豫.《中國(guó)彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)》解讀[J].臨床血液學(xué)雜志，2017，30(4):4.DOI:CNKI:SUN:LCXZ.0.2017-04-001.
[4].邵勉,薛明明,王思佳,等.急性出血性凝血功能障礙診治專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2020,29(6):780-787.
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