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血?dú)夥治雠R床中每個科室都可能用到的一項(xiàng)檢查，尤其是在呼吸科、ICU、急診等科室，可以說是必查的項(xiàng)目，如何正確解讀血?dú)夥治�？有何解讀技巧？本文總結(jié)了血?dú)夥治龅慕庾x技巧，與大家一起學(xué)習(xí)。
血?dú)夥治鍪侵笇Ω鞣N氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。
過去因?yàn)獒t(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計(jì)，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）來判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差，動脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。目前，動脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目。
1．低氧血癥是常見并隨時可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無法對低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價。動脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測的幫助，就無法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。
2．在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發(fā)癥，及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。
1、酸堿度(pH) 參考值7.35～7.45。<7.35為酸血癥，>7.45為堿血癥。但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。
2、二氧化碳分壓(PCO2) 參考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg) 、乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。>50mmHg有抑制呼吸中樞危險。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。
3、二氧化碳總量(TCO2)，參考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時明顯下降，堿中毒時明顯上升。
4、氧分壓（PO2）參考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危險。
5、氧飽和度(SatO2)，參考值3.5kPa(26.6mmHg)。
6、實(shí)際碳酸氫根（AB），參考值21.4～27.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）參考值21.3～24.8mmol/L。AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)，在特定條件下計(jì)算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒（未代償），二者皆高為代謝性堿中毒（未代償），AB>SB為呼吸性酸中毒，AB
7、剩余堿（BE）參考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，負(fù)值為降低。
8、陰離子隙（AG），參考值8～16mmol/L，是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)。
判斷酸堿失衡應(yīng)先了解臨床情況，一般根據(jù)pH，PaCO2,BE（或AB）判斷酸堿失衡，根據(jù)PaO2及PaCO2判斷缺氧及通氣情況。pH超出正常范圍提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸堿失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸堿失衡，BE超出正常提示有代謝酸失衡。但血?dú)夂退釅A分析有時還要結(jié)合其他檢查，結(jié)合臨床動態(tài)觀察，才能得到正確判斷。
一、是哪三步？
1.是否存在酸中毒或堿中毒
2.是呼吸性還是代謝性
3.如果是呼吸性酸/堿中毒，判斷是單純呼吸因素,還是存在代謝成分
二、如何三步法分析血?dú)?/span>
1.是否存在酸中毒或堿中毒，看pH值
如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒
2.是呼吸性還是代謝性，看pH值和PaCO2改變的方向
同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑?/span>
3.如果是呼吸性酸/堿中毒，判斷是單純呼吸因素，還是存在代謝成分
如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例
單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）
實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒
“三步法”案例實(shí)踐
病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg
第一步
看pH值如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒
pH值大于7.45，提示為堿中毒。
第：
看pH值和PaCO2改變的方向
同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑援愊蛭浴?/span>該患者PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性。
第三步
如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例
PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸，所以該患者可能為原發(fā)呼堿合并代酸。
三步法僅僅是簡易的血?dú)夥治鼋馕龀绦�，如遇�?fù)雜性患者有二重、三重酸堿平衡紊亂時那就要用到六步法。
（一）血?dú)夥治隽椒?/strong>
①評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
②是否存在酸血癥或堿血癥
③是否存在呼吸或代謝紊亂（結(jié)合病史）：PH、PCO2
④針對原發(fā)異常了解代償情況（代償公式和極限值法）
⑤計(jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸
⑥如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無其他代酸或代堿（如果AG不升高，無需算第六步）
（二）評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
根據(jù)Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)
簡化用Henderson公式判斷
[H+]=24×PCO2/HCO3-（重點(diǎn)記住這個公式）• [H+]的單位為nmol/L
25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19mmol/L，K+3.6mmol/L ，Na+139mmol/L ，Cl-106mmol/L
第一步：
評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35，pH 7.45
pH和[H+] 數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確
第二步：
根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥
pH 7.45，正常，但PaCO2 、HCO3- 均有異常，所以有代償性的酸堿失衡
第三步：
是否存在呼吸或代謝紊亂
pH 7.45，PaCO2 28mmHg，結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒
第四步：
針對原發(fā)異常了解代償情況
哮喘患者，代入急性呼堿公式[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1。實(shí)測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒
第五步
計(jì)算AG
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無AG升高。由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷
結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）
拓展知
主要根據(jù)PO2和O2SAT來判斷。一般來講，PO2＜60mmHg時，才會使O2SAT及O2CT顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。
1. 輕度低氧血癥：50mmHg≤PO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；
2. 中度低氧血癥：40mmHg≤PO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；
3. 重度低氧血癥：PO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。
1、呼吸性的酸堿失衡
主要根據(jù)PCO2和Ph進(jìn)行判斷。
（1）PCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒。
（2）Ph：與PCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。
PCO2增高＞45mmHg 時：7.35≤Ph≤7.45、代償性呼吸性酸中毒; Ph＜7.35 、失代償性呼吸性酸中毒
PCO2減少＜35mmHg 時：7.35≤Ph≤7.45、代償性呼吸性堿中毒；Ph＞7.45、 失代償性呼吸性堿中毒
2．代謝性酸堿失衡
需要如Ph、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（相當(dāng)于教材上的HCO3－）、BE（ecf）三項(xiàng)指標(biāo)最重要。
（1）HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。
減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。
增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。
（2）Ph：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。
代謝性酸中毒7.35≤Ph≤7.45 代償性代謝性酸中毒;Ph＜7.35 失代償性代謝性酸中毒
代謝性堿中毒 7.35≤Ph≤7.45 代償性代謝性堿中毒;Ph＞7.45 失代償性代謝性堿中毒
（3）HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對酸堿平衡影響的程度，有助于對酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。
當(dāng)HCO3act＞HCO3std時，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。
當(dāng)HCO3act＜HCO3std時，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。
當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時，提示失代償性代謝性酸中毒。
當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時，提示失代償性代謝性堿中毒。
（4）ctCO2：與HCO3act的價值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。
減低（ctCO2＜24mmol/L），提示代謝性酸中毒。
增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代謝性堿中毒。
1 . 采血位置
因 采血的動脈如有輸液，就可能發(fā)生溶血及稀釋，使K+升高，Ca2+降低。如誤采為靜脈血，因?yàn)殪o脈血不能準(zhǔn)確的反映動脈血?dú)鉅顩r，它的pH值在正常情況下與動脈血接近，但當(dāng)機(jī)體患病時，各種代謝均有不同程度的障礙，此時動脈與靜脈的pH就有明顯的差異。
2.采血量及肝素濃度
肝素濃度是準(zhǔn)確血?dú)夥治鼋Y(jié)果的核心保證，肝素用量過 可造成稀釋性誤差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出現(xiàn)假性低碳酸血癥。但是肝素量過少，便起不到抗凝的作用。國際生化聯(lián)合會（IFCC）推薦血?dú)鈽?biāo)本中肝素的最終濃度為50 u/ml。
3.氣泡
因?yàn)闅馀輹绊懷獨(dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的檢測結(jié)果，特別是PaO2值。理想的血?dú)鈽?biāo)本，其空氣氣泡應(yīng)低于5%。
4.標(biāo)本混勻程度
與其他抗凝標(biāo)本一樣，不充分的混勻會增加凝血的發(fā)生，從而影響血色素和血細(xì)胞壓積結(jié)果的準(zhǔn)確性。
5.標(biāo)本的儲存
對于檢測乳酸的標(biāo)本，檢測前必須在冰水中保存。其他檢測項(xiàng)目可在室溫或冰水中保存1 h。
6.標(biāo)本的送檢時間
PaCO2、PaO2和乳酸的檢測必須在15 min內(nèi)完成，其余項(xiàng)目如：pH、電解質(zhì)、BUN、血色素、血糖和紅細(xì)胞比積的檢測，要求在1 h內(nèi)完成。
1. 材料準(zhǔn)備：常規(guī)消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。
2. 穿刺部位的選擇 選擇沒有輸液的動脈及容易穿刺的動脈。一般選擇橈動脈，因?yàn)榇颂巹用}固定，易暴露，不受體位和操作地點(diǎn)的限制；其次選擇股動脈和肱動脈，患者容易接受，且成功率高，不易誤入靜脈或誤刺深層神經(jīng)。
3. 備檢者準(zhǔn)備：患者要取自然狀態(tài)，活動后要休息約5--15分鐘。同時針對患者對動脈采血了解極少，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，有針對性地做好解釋疏導(dǎo)工作，消除緊張情緒，避免各種因素致呼吸過度或屏氣而引起的血?dú)庹`差。
4. 采血：患者采血部位及采血操作者手指常規(guī)無菌消毒，應(yīng)用專用動脈采血針或經(jīng)肝素化后合適大小注射器進(jìn)行，找準(zhǔn)搏動最明顯處并用左手指固定血管，右手持注射器，針頭與皮膚角度，深部動脈應(yīng)垂直進(jìn)針，淺部動脈以３０°～４５°為宜，穿刺時一手按壓固定血管刺入動脈，抽滿預(yù)設(shè)血量后，拔針同時立即排空氣泡，將針頭迅速刺入橡皮塞內(nèi)，立即將標(biāo)本掌心搓動混勻至少5 s，再顛倒混勻，以防凝血，貼好標(biāo)簽，立即送檢。同時用無菌干棉球壓迫穿刺點(diǎn)以止血，時間要大于5分鐘，有凝血機(jī)制障礙者要適當(dāng)延長按壓時間，防止血腫形成。
1. 送血?dú)夥治鲋�，先電話通知作好�?zhǔn)備。
2. 采血量不宜過多，單查血?dú)夥治黾s需1ml，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2ml。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。
3．采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢，送檢過程中，避免震蕩，以免影響檢查結(jié)果。
4. 標(biāo)本送檢時需附上病人實(shí)時的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。
5．附吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度%=21+4×吸氧流量（L/min）。
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