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一、動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集方法
1.穿刺方法
1.1 用物準(zhǔn)備
血?dú)鉁y(cè)定采血套裝(含橡皮塞和針頭)、無(wú)菌棉簽、安爾碘、無(wú)菌棉球、治療盤。愿意自己配制抗凝采血針的用戶，可以用0.9%NS50ml+肝素鈉針劑2支（12500U）配制成肝素稀釋液備用，并做好無(wú)菌儲(chǔ)藏。每抽血?dú)馇�，�?ml注射器抽取肝素稀釋液2ml，完全濕潤(rùn)整個(gè)針管后棄去肝素液，殘留在針頭及針管頭部死腔內(nèi)的肝素液即可起到抗凝作用�？鼓齽┥倭藭�(huì)使血液凝集，堵塞血?dú)夥治鰞x的流路系統(tǒng)，抗凝劑多了會(huì)影響血?dú)夂碗x子的檢測(cè)結(jié)果，大劑量的抗凝劑會(huì)嚴(yán)重使離子鈣偏低，誤導(dǎo)臨床。
1.2患者準(zhǔn)備
患者要處于自然狀態(tài)，活動(dòng)后應(yīng)休息15min，抽血前30min應(yīng)停止吸氧。由于患者對(duì)采集動(dòng)脈血了解少，易產(chǎn)生恐懼心理，護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性的做好解釋工作，消除患者的心理顧慮，穩(wěn)定其情緒，避免各種因素致呼吸過(guò)度或屏氣而引起的血?dú)庹`差[2]。
1.3 評(píng)估病人動(dòng)脈并選擇血管
多選用動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、彈性好，易于固定、穿刺部位無(wú)硬結(jié)的血管，常用的采血部位依次為：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，橈動(dòng)脈最適宜動(dòng)脈穿刺采血。一般選擇橈動(dòng)脈，因?yàn)榇颂巹?dòng)脈固定，易暴露，不受體位和操作地點(diǎn)的限制；其次選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，患者容易接受，且成功率高，不易誤入靜脈或誤刺深層神經(jīng)。
1.3.1成人：用肝素化的玻璃注射器或一次性注射器穿刺，采血部位首選橈動(dòng)脈，次選股動(dòng)脈
1.3.2小兒:
1.3.2.1、首選用顳淺動(dòng)脈或頭皮小動(dòng)脈，嚴(yán)格消毒后，用肝素化的5號(hào)頭皮針連接2ml注射器，待動(dòng)脈血流至注射器乳頭時(shí)，立即用小止血鉗分別夾住頭皮針?biāo)芰宪浌苁孜矁啥耍s0.5ml血），然后拔出針頭立即混勻送檢。
1.3.2.2、用肝素化的注射器穿刺，采血部位首選小兒橈動(dòng)脈，小嬰兒可用顳淺動(dòng)脈取血，取完血一定要密封。
1.3.2.3、因技術(shù)條件限制，不能反復(fù)動(dòng)脈穿刺時(shí)，早產(chǎn)兒與小嬰兒可在足后跟用肝素化毛細(xì)管采取動(dòng)脈化毛細(xì)血管的血亦可。動(dòng)脈化毛細(xì)血管采血，用不超過(guò)42～45℃的濕巾熱敷采血部位皮膚5～15分鐘，使血液增加，血流加速，達(dá)到動(dòng)脈化，然后穿刺，穿刺要深，使血流快速自動(dòng)流出，棄去第一滴血，不能擠壓，用肝素化的毛細(xì)管吸�。ńㄗh采用廠家配套提供的專用毛細(xì)管），吸滿后一定要密封，混勻后立即送檢。未充分動(dòng)脈化的毛細(xì)管血的PO2偏低，對(duì)PH、PCO2和HCO3—的測(cè)定結(jié)果影響不明顯。
1.4 定位
傳統(tǒng)的取血部位以橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為定標(biāo)點(diǎn)行穿刺術(shù)。取血進(jìn)針點(diǎn)以操作者的感受來(lái)確定，由于橈動(dòng)脈較細(xì)，搏動(dòng)點(diǎn)為條索狀，在較長(zhǎng)一段均能觸及搏動(dòng)，取血位置誤差較大。楊蘭杰報(bào)道[3]定位是以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)25px，再向肘的方向上移12.5px即為進(jìn)針點(diǎn)，本科采用此種方法定位，穿刺成功率明顯提高。
1.5 操作方法
協(xié)助患者取舒適體位，暴露并用軟枕墊高穿刺部位。嚴(yán)格消毒穿刺部位，打開(kāi)血?dú)鉁y(cè)定采血套裝包裝，拉動(dòng)活栓至25px處，消毒操作者的左手食指及中指，按上述定位方法找到動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處并固定動(dòng)脈，右手持注射器，針頭與皮膚呈45°至90°刺入動(dòng)脈，進(jìn)針后有一種穿透血管壁的感覺(jué)，無(wú)需拉動(dòng)活塞柄，動(dòng)脈血自動(dòng)回血，至裝滿預(yù)設(shè)血量后，用棉球按壓穿刺處針眼拔針，囑病人按壓時(shí)間不少于5~10min，然后將針頭迅速刺入橡皮塞內(nèi)，立即將標(biāo)本掌心搓動(dòng)混勻至少5s，以防標(biāo)本凝血，貼好標(biāo)簽立即送檢。
2、采血后處理
采血后針尖或毛細(xì)吸血管兩端立即用橡皮帽或橡皮泥封住，防止空氣氣泡進(jìn)入，并立即充分混勻達(dá)到抗凝目的，并立即送檢，從采血到送檢不宜超過(guò)20分鐘，以免血細(xì)胞代謝耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即測(cè)定，應(yīng)將血?dú)鈽?biāo)本保存在2～8℃容器內(nèi)，但即使這樣待測(cè)時(shí)間也不宜超過(guò)2小時(shí)。
二、影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素
1、 血?dú)夥治龅臉颖绢愋陀心男?/strong>
血?dú)夥治龅臉颖绢愋陀袆?dòng)脈血樣本、靜脈血樣本、毛細(xì)血樣本。
動(dòng)脈血樣本，動(dòng)脈血是血?dú)夥治鲋凶畛Ｊ褂糜玫难侯愋�，因其可提供氧吸收和運(yùn)輸?shù)淖罴研畔�，所得信息穩(wěn)定，不因采樣點(diǎn)不同而不同。
靜脈血樣本，一般情況下不建議采用靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯蚱涫芡庵苎h(huán)狀態(tài)和細(xì)胞代謝的影響，不可用于評(píng)估氧狀態(tài)，但可反應(yīng)酸堿狀態(tài)（pH，pCO2，cHCO3）ctHb，F(xiàn)COHb，F(xiàn)metHb，F(xiàn)HbF，ctBil。
毛細(xì)血樣本，因情況不允許使用動(dòng)脈血時(shí)可使用毛細(xì)血進(jìn)行分析， sO2,pO2,FOHb,FHHb結(jié)果僅供參考，可以較好的反應(yīng)以下參數(shù)：ctHb，F(xiàn)COHb，F(xiàn)MetHb，F(xiàn)HbF，ctBil。
2、 血?dú)夥治鲈鯓舆x擇采樣點(diǎn)？
動(dòng)脈血樣本：撓動(dòng)脈最為常用，由于它非常淺表易于觸及，周圍附近無(wú)大的靜脈，又有非常良好的尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，易于采樣，在穿刺過(guò)程中如不觸及骨膜，一般痛覺(jué)不敏感。撓動(dòng)脈采樣前先進(jìn)行改良的Allen’s測(cè)試以確定側(cè)支循環(huán)是否充足。肱動(dòng)脈可使用但不常用，由于其因?yàn)槲恢迷虿灰擞诓蓸悠茐闹車h(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)大。股動(dòng)脈，雖然其面積大易于穿刺，但側(cè)支循環(huán)不良，容易誤傷股靜脈，應(yīng)避免在新生兒及老年患者身上采用。
靜脈血樣本：肱靜脈便于采樣。
毛細(xì)血樣本：耳垂，指尖，拇指和腳后跟采血，采用腳后跟和拇指時(shí)，患者應(yīng)大于六個(gè)月。
3、 血?dú)夥治鲈鯓舆x擇抗凝劑？
建議最好使用含鈉或鋰的干性肝素作為抗凝劑，應(yīng)避免使用液體肝素以免引起樣本的稀釋�；跇颖绢愋徒ㄗh使用以下濃度的肝素：試管：7—30IU/mL血液，注射器：50-500IU/mL血液，毛細(xì)管：50-100IU/mL血液。如果包括電解質(zhì)測(cè)量，請(qǐng)使用電解質(zhì)平衡肝素來(lái)減小電解質(zhì)測(cè)量中肝素引起的偏差，以求最佳測(cè)量結(jié)果。
4、 血?dú)夥治霾杉瘶颖緯r(shí)患者如何準(zhǔn)備？
患者的呼吸狀態(tài)應(yīng)保持穩(wěn)定：采樣前患者應(yīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，保持患者平靜呼吸狀態(tài)，并且通風(fēng)狀態(tài)也應(yīng)穩(wěn)定。告知患者采樣步驟以避免引起不必要的緊張，患者的緊張可引起過(guò)度呼吸，通氣過(guò)度是血?dú)庹`差的一個(gè)主要原因，可使肺泡通氣量增加，造成pCO2降低、pH增加、pO2增加。
5、血?dú)夥治霾杉瘶颖緯r(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管怎樣準(zhǔn)備？
動(dòng)脈導(dǎo)管中的沖洗溶液必須從系統(tǒng)中完全清除以免稀釋血樣。
6、血?dú)夥治霾杉?xì)血樣本時(shí)該如何準(zhǔn)備？
毛細(xì)采樣部位應(yīng)當(dāng)完全動(dòng)脈化，動(dòng)脈化時(shí)將其敷熱或輕輕按摩5—10分鐘，使血管局部擴(kuò)張，局部充血，使毛細(xì)血管充分動(dòng)脈化，如果未能達(dá)到此項(xiàng)要求，血樣將只代表局部組織并不反應(yīng)患者的整體狀態(tài)。否則可使pCO2測(cè)定值偏低。如遇收縮壓小于95mmHg、心排出量減少及血管收縮的病人，或出生后數(shù)天內(nèi)的新生兒，則不能用毛細(xì)血管血。
7、血?dú)夥治鰳颖静杉瘯r(shí)應(yīng)注意什么？
應(yīng)注意血液樣本檢測(cè)只能有專門人員負(fù)責(zé)，謹(jǐn)記要謹(jǐn)慎操作處理血樣及采集血樣的儀器。使用符合規(guī)格的橡膠手套防止直接接觸血樣，隨時(shí)采用消毒技術(shù)防止感染采樣點(diǎn)。
8、血?dú)夥治鲈鯓舆M(jìn)行動(dòng)脈采樣？
動(dòng)脈采樣：動(dòng)脈穿刺，注意不要混淆靜脈血與動(dòng)脈血樣本，動(dòng)脈血（由于高壓作用）比靜脈血流動(dòng)快，并且顏色較淺；立即清除其中的氣泡；采樣后立即將樣本同肝素混合。動(dòng)脈導(dǎo)管，慢慢吸入樣本以免引起溶血；立即清除其中的氣泡；采樣后立即將樣本同肝素混合。
9、血?dú)夥治鲈鯓舆M(jìn)行靜脈樣本的采集？
靜脈樣本：須先將手及前臂浸入45OC水中20分鐘，使該部位靜脈血?jiǎng)用}化，然后從手臂（或手背）靜脈抽血，但抽血時(shí)一般不得使用壓脈帶，只能緩緩吸取，以免產(chǎn)生氣泡。如使用壓脈帶，則須在最初幾秒鐘抽血，并不時(shí)屈曲手指或握拳。否則可使靜脈pO2降低，增加酸性產(chǎn)物的含量。
10、血?dú)夥治鲈鯓舆M(jìn)行毛細(xì)管采樣？
毛細(xì)管采樣，使用柳葉刀或其他類似的工具穿刺，血液未經(jīng)擠壓自動(dòng)流出, 棄去第一滴血，因其可能含有組織液。有第二滴血的中間開(kāi)始采集，防治氣泡產(chǎn)生。禁止擠壓采血點(diǎn)以免混合部分組織液，儀器測(cè)量偏差。還可能引起樣本（或部分樣本）的溶血，導(dǎo)致cK+值偏高。樣本分析應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。如果必須儲(chǔ)存，請(qǐng)將樣本保存在0-40C下最多30分鐘。注意：有毛細(xì)血管所得的測(cè)量結(jié)果中特別是pO2要謹(jǐn)慎應(yīng)用。
11、血?dú)夥治鲈鯓舆M(jìn)行混合樣本采集？
混合樣本：采集后立即將血液同肝素混合以免凝血發(fā)生，凝血可使分析儀阻塞并產(chǎn)生不必要的麻煩�；旌蠘颖緯r(shí)需倒轉(zhuǎn)樣本，并將其在手心中轉(zhuǎn)動(dòng)數(shù)次�；旌厦�(xì)管時(shí)可使用混合線或磁鐵。避免混合時(shí)過(guò)于用力，以免引起溶血。
12、血?dú)夥治鲈鯓舆M(jìn)行呼吸氣樣本采集？
呼吸氣樣本，將患者的呼吸氣體裝入道格拉斯袋中，連接注射器于道格拉斯袋（最小為20mL，含有橡膠頭）。注滿，排空注射器兩次后注入樣本，然后使用橡膠頭密封注射器。
13、血?dú)夥治龅臉颖驹鯓颖４妫?/strong>
任何時(shí)候應(yīng)立即使用樣本，盡量避免樣本的保存。如果無(wú)法立即進(jìn)行樣本的測(cè)量，在室溫下保存不應(yīng)多于10分鐘。如果需要長(zhǎng)時(shí)間保存，請(qǐng)?jiān)?—40C(32—390F)下，存放最多30分鐘。以下為保存方法：冰水（附帶碎冰或制冷物質(zhì)）可用于儲(chǔ)存樣本。樣本不可直接放入冰中，以避免樣本中冰結(jié)晶導(dǎo)致血液細(xì)胞溶解。樣本應(yīng)水平放置避免樣本混合。注意：估計(jì)氧分壓值較高的樣本因盡快測(cè)量；如果毛細(xì)血管中存在氣泡，則PH及血液氣體值不應(yīng)繼續(xù)測(cè)量。
14、血?dú)夥治鰳颖驹鯓舆M(jìn)行分析前的準(zhǔn)備？
動(dòng)脈穿刺和動(dòng)脈導(dǎo)管樣本：如果樣本中存在氣泡則不應(yīng)測(cè)量PH及血?dú)庵�，晃�?dòng)并在手心中滾動(dòng)樣本數(shù)次，使樣本徹底混勻。毛細(xì)管樣本：分析前應(yīng)再次混合樣本，樣本吸入測(cè)量前不要將混合線移開(kāi)，吸入前將混合線滑動(dòng)到毛細(xì)管吸入樣本的另一端，移開(kāi)毛細(xì)管兩端的橡膠頭。
15、血?dú)夥治鰳颖局袣馀輰?duì)檢測(cè)結(jié)果有什么影響？
混合攪動(dòng)前應(yīng)清除樣本中的氣泡，如果氣泡同血液樣本含量相比達(dá)到5%時(shí)便可導(dǎo)致潛在錯(cuò)誤，氣泡所產(chǎn)生的影響將隨著保存時(shí)間及混合攪動(dòng)而增強(qiáng)。空氣中的氧分壓高于動(dòng)脈血，二氧化碳分壓低于動(dòng)脈血，根據(jù)氣體規(guī)律，高分壓流向低分壓，從而使血液中的pO2及pCO2都發(fā)生改變而無(wú)測(cè)定價(jià)值。
16、血?dú)夥治鲈谘簶颖痉治銮半A段中產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因是什么？怎樣預(yù)防？
樣本中存在氣泡，影響參數(shù)pO2，應(yīng)立即清除氣泡。樣本沉淀，影響參數(shù)Hct，pO2，pCO2，在注入分析儀前混勻樣本。溶血，影響參數(shù)cK+，cCa2+，應(yīng)避免劇烈混合，避免儲(chǔ)存溫度在0℃以下。新陳代謝，影響參數(shù)pO2，pCO2，cGlu，cCa2+，應(yīng)避免儲(chǔ)存，如果必須儲(chǔ)存請(qǐng)?jiān)?—4℃儲(chǔ)存。樣本設(shè)備結(jié)構(gòu)，針直徑太小容易引起溶血，影響參數(shù)cK+，cCa2+，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)牟蓸釉O(shè)備。液體肝素引起的稀釋，影響參數(shù)電解質(zhì)和代謝物，Hct，pCO2，應(yīng)使用干性肝素片。肝素介入影響，影響參數(shù)電解質(zhì)，特別是cCa2+，應(yīng)使用電解質(zhì)平衡肝素。動(dòng)脈血混入靜脈血，影響參數(shù)pO2，sO2，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的采樣技術(shù)�；颊郀顟B(tài)不穩(wěn)定，影響參數(shù)pH和血?dú)�，�?yīng)通風(fēng)調(diào)整20分鐘后采樣，通知患者采樣步驟。紅細(xì)胞泄露，影響參數(shù)cK+，應(yīng)在0—4℃溫度下儲(chǔ)存樣本，最多30分鐘。放置在陽(yáng)光下或其他燈光下，影響參數(shù)ctBil，應(yīng)使樣本避光放置并盡快測(cè)量，對(duì)接受光療的患者進(jìn)行采血前應(yīng)先關(guān)閉燈光。
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