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為了規(guī)范原發(fā)性肝癌危險人群的有效預(yù)防、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，依據(jù)國內(nèi)外原發(fā)性肝癌的病因?qū)W、發(fā)病機制、診斷技術(shù)、預(yù)防及治療研究進展，尤其是適應(yīng)中國國情的研究成果，制定《原發(fā)性肝癌二級預(yù)防共識（2021年版）》。

原發(fā)性肝癌是目前我國常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型３種不同病理學類型。其中HCC占85％～90％。本共識中“原發(fā)性肝癌”僅指HCC。

 HCC預(yù)防的目的是識別和消除促進慢性肝病發(fā)生發(fā)展的危險因素。本共識采用如下分級概念：一級預(yù)防是防止可導致HCC發(fā)生的危險因素對普通人群初始危害的措施；二級預(yù)防是針對患有慢性肝病人群，控制相關(guān)病因和危險因素并根據(jù)危險分層篩查及監(jiān)測，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施；三級預(yù)防是對已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后， 進一步采取減少HCC復(fù)發(fā)、降低病死率和提高總體生存率的措施。

1  術(shù)語

原發(fā)性肝癌：  簡稱肝癌，指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型３種不同病理學類型。

危險因素：  引起疾病發(fā)生或促使其發(fā)生概率增加的因素， 包括病毒感染、個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面因素，包括HBV感染、HCV感染、酒精攝入、非酒精性脂肪性肝�。∟AFLD）/代謝相關(guān)性脂肪性肝�。∕AFLD）、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病、或伴發(fā)２型糖尿�。═2DM）及黃曲霉毒素暴露等。

癌前病變：  指具有癌變潛能的良性病變。

早期HCC：  單個癌結(jié)節(jié)直徑≤５cm或2～3個癌結(jié)節(jié)最大結(jié)節(jié)直徑≤3cm的HCC，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移，可以獲得根治性治療。

肝膽特異性MRI對比劑：  可被肝細胞快速攝取及轉(zhuǎn)運至細胞外，通過縮短組織氫原子的縱向弛豫時間（T1），在相對較短時間窗內(nèi)進行肝臟血管成像、膽管成像，檢出與定性診斷肝臟局灶性病變、評價肝功能。

HCC常規(guī)篩查：  根據(jù)慢性肝病HCC危險分層，采用常規(guī)腹部超聲及血清甲胎蛋白（AFP）或聯(lián)合AFP異質(zhì)體3（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等篩查與監(jiān)測HCC發(fā)生的方法。

HCC加強篩查：  根據(jù)慢性肝病HCC危險分層及常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)，采用肝CT及MRI平掃和多期相動態(tài)增強成像篩查與監(jiān)測HCC發(fā)生的方法。

２  流行病學

近年我國HCC人口標準化發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)下降趨勢，但由于人口基數(shù)大、老齡化等因素，HCC疾病負擔仍較為嚴重。

３  HCC的病因及危險因素

各種原因?qū)е碌母斡不�是HCC發(fā)生的主要危險因素。我國HCC病因構(gòu)成以慢性HBV感染為主，約占86％；其他病因包括慢性HCV感染，長期過量飲酒所致酒精性肝�。ˋLD）、NAFLD及伴發(fā)T2DM、長期食用黃曲霉毒素污染的食品等。

3.1  肝硬化

3.2  慢性HBV感染

3.3  慢性HC感染

3.4  ALD

3.5  NAFLD、代謝綜合征及肥胖

3.6  致癌物暴露

3.7  癌前病變

推薦意見１：  任何病因所致肝硬化都有發(fā)生HCC的風險，乙型肝炎肝硬化是我國HCC的主要病因，是篩查的重點監(jiān)測人群（A1）。

推薦意見２：  多種病因或危險因素疊加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代謝綜合癥等）可顯著增加HCC發(fā)生風險，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測HCC的發(fā)生（B1）。

推薦意見３：  經(jīng)影像學證實的癌前病變［LGND及HGND，LI-RADS（肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)）4級］為HCC發(fā)生的極高風險人群，應(yīng)嚴密監(jiān)測結(jié)節(jié)增長及性質(zhì)變化（B1）。

４  HCC的危險人群

（1）低危人群：  年齡＜30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動性ＨBsAg攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及GilBert綜合征、DuBin-Johnson綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。

（2）中危人群：  年齡＞30歲的CHB患者（無肝癌家族史，無長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動期的患者。

（3）高危人群：  具有下列任何1項。①各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、藥物性肝損傷、 自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導致的肝硬化患者；②年齡≥30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

（4）極高危人群：  高危人群伴有下列１項或多項。①超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變或非典型占位性病變；②血清AFP≥20ng/ml，伴或不伴DCP≥40ｍAU/ml及/或AFP-L3≥15％；③影像學或肝組織病理學證實的肝臟異型增生結(jié)節(jié)。

５  原發(fā)性肝癌的二級預(yù)防措施

5.1  早期篩查與診斷

5.1.1  血清標志物

5.1.1.1  AFP

5.1.1.2  DCP/PIVKA-Ⅱ

5.1.1.3  AFP-L3

5.1.1.4  其他標志物

推薦意見４：  AFP仍為篩查早期HCC的首選血清學指標（A1），與PIVKA-Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合檢測，可提高早期HCC 的診斷率（B2）。

推薦意見５：  血清AFP陰性或輕度升高者，在動態(tài)觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期診斷率（B2）。

5.1.2  影像學檢查

5.1.2.1  腹部常規(guī)超聲

5.1.2.2  肝臟CEUS

5.1.2.3  肝臟CT

5.1.2.4  肝臟MRI

5.1.2.5  PET及PET/CT

5.1.2.6  DSA

5.1.3  肝穿刺活組織學檢查

5.2  肝硬度及儲備功能評估

推薦意見６：  常規(guī)腹部超聲檢查是HCC危險人群監(jiān)測的主要影像學手段，可發(fā)現(xiàn)＞2cm的腫瘤及結(jié)節(jié)；CEUS可輔助鑒別腫瘤性質(zhì)（A1）。

推薦意見７：  肝臟CT平掃及增強為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷HCC的重要影像學方法之一，可用于直徑＞1cm結(jié)節(jié)的鑒別診斷及監(jiān)測（A1）。

推薦意見８：  多模式MRI（平掃、DWI及增強）是診斷HCC最敏感的影像學方法，可發(fā)現(xiàn)直徑≤1Cｍ腫瘤，用于結(jié)節(jié)性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)。肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI可提高直徑≤1cmHCC的檢出率，對于鑒別良性增生結(jié)節(jié)、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應(yīng)用價值（A1）。

推薦意見9：  肝儲備功能及肝硬度準確評估對預(yù)測慢性肝病HCC發(fā)生風險有一定參考價值（C2）。

5.3  肝癌篩查與監(jiān)測

推薦意見10：  腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝病患者HCC常規(guī)篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強篩查方法。低危人群每年１次常規(guī)篩查，中危人群每６個月１次常規(guī)篩查（C1）；高危人群每３～６個月１次常規(guī)篩查（A1），每６～12個月１ 次加強篩查（B2）；極高危人群每３個月常規(guī)篩查１ 次，每６個月加強篩查１次（B1）。

推薦意見11：監(jiān)測過程中腹部超聲發(fā)現(xiàn)＜1cm結(jié)節(jié)，３個月復(fù)查１次，結(jié)節(jié)增長或結(jié)節(jié)＞1cm且AFP＞20ng/ml應(yīng)啟動肝癌加強篩查流程。影像學檢查不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)者，可考慮在影像引導下行診斷性肝穿刺活組織學檢查（C1）。

5.4  肝癌相關(guān)疾病治療與干預(yù)

5.4.1  病因治療

5.4.1.1  慢性HBV、HCV感染的抗病毒治療

5.4.1.2  ALD

5.4.1.3  NAFL

5.4.1.4  糖尿病

5.4.1.5  改善生活環(huán)境

5.4.2  抗炎和抗纖維化治療

推薦意見12：  CHB患者采用ＮAs或PEG-IFNα抗病毒治療，CHC患者采用ＤAA治療并獲得SVR，可降低HCC風險，但不能完全消除，尤其對于已進入肝硬化階段患者，獲得病毒學應(yīng)答后仍需按篩查流程監(jiān)測HCC的發(fā)生（A1）。

推薦意見13：  戒酒可降低ALD患者HCC風險（A1）。

推薦意見14：  NAFLD患者應(yīng)通過改變不良生活方式、增加有氧運動等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC 風險（B1）。

推薦意見15：  慢性肝病合并T2DM增加HCC風險，應(yīng)嚴格監(jiān)測及控制血糖水平（B1）。

６  尚待研究和解決的臨床問題

（1）篩查與診斷早期HCC的高靈敏度和特異度血清學標志物；

（2）丙型肝炎肝硬化患者ＤAA治療后HCC發(fā)生風險；

（3）抗病毒聯(lián)合中/西藥抗纖維化治療慢性病毒性肝炎預(yù)防HCC的多中心臨床研究；

（4）復(fù)方中藥治療非病毒性肝病相關(guān)肝硬化降低HCC風險的臨床研究；

（5）抗病毒與免疫調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療降低乙型和丙型肝炎相關(guān)HCC風險研究；

（6）CHB、CＨC合并NAFLD、ALD的HCC累積發(fā)病率；

（7）消除代謝相關(guān)脂肪性肝病病因?qū)�HCC發(fā)生率的影響；

（8）實施肝癌篩查計劃的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。